Особенности лечения психических заболеваний

Александр Алтунин
Особенности лечения психических заболеваний

Сложность лечения серьезных психических нарушений — тревоги, депрессии, шизофрении и т. п. заключается, в первую очередь в том, что лечится обычно целая группа симптомов и синдромов, находящихся в различной взаимосвязи и соотношении между собой. И каждый из ведущих симптомов требует своего отдельного лечения. В ходе лечения может происходить своего рода расслоение симптомокомплекса, когда, словно ниоткуда, появляется какой-то новый симптом. На самом деле, он имел место быть еще в самом начале лечения, но был менее заметен на фоне других, более выраженных на тот момент, патологических симптомов.

Кроме этого, почти у каждого психотропного препарата имеются определенные физические, неврологические и психические побочные эффекты. Например, у нейролептиков из группы галоперидола есть особенность вызывать нейролептические депрессии различной степени выраженности. Что может (но совершенно не обязательно) создать необходимость назначения антидепрессантов. Вопрос лишь в том, что, чем раньше будет выявлена эта депрессия или чисто клинический депрессивный синдром, тем можно будет раньше назначить антидепрессант, а, следовательно, быстрее и проще справиться с депрессией.

При этом врачу нужно учитывать не только сам факт появления депрессии и степень ее выраженности, но и степень улучшения основного психического состояния больного (т. е. ведущих симптомов и синдромов). И только профессиональная интуиция может дать возможность врачу, при постоянном наблюдении пациента, понять именно тот момент, когда нужно назначать антидепрессант. Но, на этом, даже в решении только этого одного момента, проблемы не исчерпываются.

Выбор самого препарата-антидепрессанта и его дозы, схемы применения, сочетания с другими лекарствами во многих случаях подобен решению уравнения со многими неизвестными. И наличие или отсутствие у врача максимального объема полноценной информации об особенностях состояния организма больного и его психики вообще и в каждый конкретный момент, в частности, может в принципе решить успешность лечения больного, как на данном этапе, так и в целом.

Это еще одно из многочисленных отличий лечения психических заболеваний от терапии болезней внутренних органов (сердце, легкие, желудок и т. д.). Если во втором случае курс лечения у большинства больных состоит из 1–2 этапов, то в первом — из 5–7, как минимум. И если терапевт на втором этапе может лишь несколько изменить свои назначения (через 2–3 недели), то психиатр во многих случаях вынужден корректировать схемы назначения лекарств и их дозы почти еженедельно. У ряда пациентов изменение терапии может быть не только частичным, но и принципиальным — отмена прежних препаратов, которые не помогают, увеличение или уменьшение дозы лекарства в 2–3 раза (чего терапевты никогда не делают!).

У пациентов психиатра (от 23 до 34 от общего числа) с измененной (повышенной, пониженной) чувствительностью организма к психотропным препаратам (у терапевта они составляют 1–2 на 100 человек) изменение дозы даже на 20–30 % может сыграть главную роль в лечении этих больных, в то время как у терапевта вряд ли. Уже не говоря о том, что у терапевта практически не встречаются больные (1 на 1000) с извращенной или парадоксальной чувствительностью к препаратам. А у психиатра они имеют место на каждом шагу (от 14 до 12 от общего числа больных). Этот момент в несколько раз усложняет процесс лечения психически больных.

Но, чаще всего, у пациентов психиатра имеются не только психические заболевания и нарушения, но и болезни внутренних органов в их индивидуально-специфическом сочетании между собой. Что создает сложный и весьма противоречивый прогноз относительно возможных осложнений и побочных эффектов, которые, по мнению корифея отечественной психиатрии, автора руководства для психиатров «Лечение психически больных», профессора Г.Я.Авруцкого нестандартны по своим качественным и количественным характеристикам. В одних случаях они возникают рано, в буквально впервые дни лечения, а по выраженности обычно не соответствуют соответствующим дозам лекарства. В других случаях их нет вообще. У одних больных даже малые дозы препаратов вызывают многочисленные выраженные побочные эффекты, у других даже очень большие дозы вызывают редкие и минимальные побочные действия.

Органическая недостаточность ЦНС, имеющаяся в различной степени у 910 пациентов психиатра, способна повысить чувствительность организма больного к побочным эффектам терапии, причем, по отношению к каждому конкретному побочному эффекту в различной степени, предугадать которую невозможно никому и никогда. Даже простое перечисление побочных эффектов может навести на серьезное размышление любого неглупого человека.

Среди потенциальных сердечно-сосудистых побочных эффектов наиболее распространенные: сердцебиение, понижение артериального давления на 10–40 мм. рт. ст., головокружение, обморочные состояния, головная боль. К вегетативным побочным эффектам относятся: сухость во рту, повышенное слюноотделение, снижение аппетита, запоры, лихорадка, потливость, расстройства мочеиспускания, чувство жара, нарушение аккомодации (снижение резкости зрения и двоение в глазах)

При отсутствии надлежащего контроля со стороны врача могут возникать: авитаминозы, увеличение массы тела, нарушения менструального цикла у женщин, гинекомастия, повышенная жажда, явления несахарного диабета в виде учащенного и более обильного мочеиспускания, выделение молозива из молочных желез, снижение потенции у мужчин.

Кожные проявления могут быть токсического или аллергического характера: зуд на коже, высыпания.

Неврологические побочные эффекты могут быть разнообразными: изменение почерка, редкое мигание, скованность движений, чувство напряжения в мышцах, при ходьбе туловище наклонено вперед, тремор конечностей, чувство неусидчивости, когда больному хочется все время двигаться, трудно длительно находиться в одном положении тела; чувство беспричинного беспокойства, способное самостоятельно усилить патологическую симптоматику в виде страха, тревоги, возбуждения психологического и двигательного.

Самым серьезным побочным эффектом является злокачественный нейролептический синдром, возникающий при длительном (несколько месяцев) назначении нейролептиков группы галоперидола в средних и высоких дозах. Проявляется он в одновременном повышении температуры до 37,5 — 39 градусов, выраженных вегетативных и неврологических нарушениях, нейролептическом синдроме (тремор, акатизия, дистония мышечная и т. д.). При отсутствии своевременного выявления этого синдрома и его адекватного лечения в 95 % возникает летальный исход. Для его лечения требуются интенсивные длительные реанимационные мероприятия.

Чаще всего, он появляется при безответственном отношении родных больного к рекомендациям врача, как по поводу самого лечения (применения лекарств), так и в решении вопросов посещения врача с назначенным им интервалом. Лечение психических заболеваний в десятки раз сложнее, чем лечение самых серьезных болезней внутренних органов. Именно поэтому на Западе психиатры получают гораздо больше остальных врачей, так как напряженность и трудность их умственной работы значительно выше.

Никакие знания родных больного относительно приема обычных лекарств в данном случае не могут в принципе иметь какой-либо ценности и смысла, т. к. они касаются совершенно иной сферы медицины, во много раз менее специфичной. Даже, если родной больного является врачом и даже врачом-невропатологом и даже имеет звание профессора или академика, тем не менее, он не имеет ни морального, ни юридического, ни профессионального и уж тем более, чисто человеческого, права принципиально оспаривать мнение квалифицированного психиатра в вопросах применения психотропных препаратов.

Если нужно получить дополнительную консультацию по поводу психиатрических вопросов, то это следует делать только у врачей-психиатров, если лечение проводится по стандартным методикам. Если же лечение идет по авторской (особенно запатентованной!) методике, то мнение других врачей-психиатров, в лучшем случае, будет иметь относительную степень объективности.

То, что помогает одному больному, безразлично для состояния другого и вредно третьему. Поэтому хороший психологический контакт родных больного с врачом предполагает сосредоточение основных сил врача на диагностике и лечении больного, постоянном контроле изменений его состояния, причем как в целом, так и во всех второстепенных нюансах. Трудно предполагать максимальное проявление интуиции врача, если родные больного резки или бестактны, бесцеремонны или грубы, назойливы или навязчивы, неуважительны или пренебрежительны, самоуверенны и самовлюблённы в общении с доктором. Круг вопросов, который врач может и должен обсудить с родными больного, весьма широк. Вопрос в том, насколько быстро врач будет вводить их в курс дела и насколько детально. Ни в одной другой сфере медицины нет такого положения вещей, когда чисто человеческое отношение между врачом и родными больного (или самим больным) способно значительно ускорить не только выздоровление, но становление организма в целом в последующем, как главного гаранта профилактики возникновения подобного состояния в будущем.

Кроме того, сложность лечения многих состояний при их специфичности и атипичности заставляет даже профессионала работать в большом напряжении умственных и психологических сил. И вот тут-то и важно: а желает ли конкретный врач выворачиваться наизнанку ради конкретного больного или нет. Если достаточно богатые родные больного придираются к каждой копейке, заплаченной врачу, если они не считают нужным поздравить врача с днем медика (с новым годом, днем рождения, 23 февраля или 8 марта) хотя бы по телефону и выполняют его рекомендации постольку поскольку, то надеяться на особое напряжение сил врача им не стоит. Он сделает все минимально необходимое, положенное по инструкции, чтобы никто не мог придраться. Но не более того. И в итоге скупость моральная и материальная обернется родным больного гораздо большими затратами сил, времени, нервов и денег. Не зря же народная мудрость гласит: «скупой платит дважды».

Врач, исходя из своих чисто человеческих соображений в каждом конкретном случае, должен сам желать особенно чувствовать больного, чувствовать его своей кожей, ощущать на уровне биополя, воспринимать его энергетику тонко и чутко (а это требует больших энергетических затрат и приносит громадный вред организму врача). Никто не может врача заставить быть изощренным психологическим отцом или матерью для больного кроме естественного логически закономерного желания самого врача.

Вдохновение врача может возникнуть только в том случае, когда врач относится к больному с максимально возможной в каждом конкретном случае чисто человеческой симпатией, когда он готов воспринимать боль пациента, как свою собственную. За 20 лет лечения различных нервно-психических заболеваний появилась уже достаточно четкая статистика: состояние больше половины пациентов требует нестандартного подхода, а у 13 очень нестандартного.