Когда тело говорит НЕТ: цена скрытого стресса

11. Все в твоей голове

Недавно Патрисия дала волю своему гневу. «Я так зла на врачей. Они относились ко мне свысока. Я чувствовала их снисходительное отношение. Глядя в лицо, мне говорили, что я симулирую. Что я должна прекратить ходить по врачам. Что на самом деле я не чувствую никакой боли».

Патрисия работала продавцом. В 1991 году, когда ей было 28 лет, ей удалили желчный пузырь, но боль в животе осталась. «Я испытывала так называемые фантомные приступы боли в области желчного пузыря. Боль была похожа на ту, что испытываешь при вздутии живота. Она становилась все сильнее, а потом меня тошнило, и только тогда я чувствовала себя немного лучше. Я обращалась в больницу. Они либо игнорировали меня, либо говорили: „У вас нет желчного пузыря, а значит, и таких симптомов быть не может“. Затем у меня возникла чувствительность к определенным продуктам и стала чаще появляться диарея».

После множества консультаций с врачами и прохождения тестов Патрисии поставили диагноз «синдром раздраженного кишечника» (СРК). Согласно медицинской терминологии, СРК — это функциональное заболевание. Функциональным называют заболевание, симптомы которого нельзя объяснить какой-либо анатомической, патологической или биохимической аномалией или инфекцией. Врачи обычно закатывают глаза, когда сталкиваются с пациентом, у которого есть функциональные симптомы, поскольку для них функциональный означает «все, что только приходит на ум». В этом есть доля правды. Отчасти заболевание действительно зависит от субъективных ощущений пациента, но, как мы узнаем позже, не в уничижительном и пренебрежительном смысле, который подразумевает фраза «все, что только приходит на ум».

История болезни Фионы и ее опыт обращения в отделения неотложной помощи имеют много общего с тем, через что прошла Патрисия. В 1989 году, когда ей едва исполнилось двадцать, она также перенесла операцию на желчном пузыре, после которой боль в области живота по-прежнему оставалась.

«С тех пор я испытываю эти боли. Это невероятно острый спазм. Врачи проводили всевозможные тесты, чтобы выяснить причину боли, но ничего не нашли. В итоге они диагностировали СРК. У меня нет диареи или запора, только боль. Боль в верхней части живота».

«Строго говоря, это не СРК», — заметил я.

«Я все время об этом твердила. Мне снова поставили диагноз, назвав это спастическим колитом, а затем переименовав в СРК. Этот диагноз поставил мне врач из Торонто. Мне сделали эндоскопию желудка, рентгенографию с барием и назначали различные лекарства. Они пробовали давать мне три или четыре различных препарата. Таблетки не оказали никакого эффекта.

Иногда у меня месяцами не было никаких приступов, но затем в какой-то день они появлялись снова. Бывает, они длятся всего пару минут, а иногда настолько сильные, что продолжаются часами. Это сильнейшие, острые боли, похожие на спазм. Настолько сильная боль, что мне трудно дышать. В последние дни она значительно усилилась. Иногда приступ длится час, но мне кажется, что целый год.

Когда я была в Торонто, врачи не знали, что со мной не так. Меня госпитализировали и подключили к капельнице с демеролом, поэтому, когда происходил приступ, я могла самостоятельно вводить лекарство. Некоторые медсестры говорили, что я просто хочу привлечь к себе внимание и что так я могу получить больше опиоидных анальгетиков, на которые якобы подсела. Я ответила: „Тогда перестаньте мне их давать. От них меня только клонит в сон — это их единственное действие, только так они помогают мне справиться с болью“. Терпеть не могу слышать подобное».

Несмотря на то что боль в животе является характерной особенностью синдрома раздраженного кишечника, согласно современному определению данного расстройства одной лишь боли недостаточно для постановки диагноза. Считается, что у человека СРК, если при отсутствии другой патологии есть боли в животе и нарушения функции кишечника, такие как диарея или запор1. Могут быть различные симптомы, время от времени они по-разному проявляются даже у одного пациента. Например, в случае Патрисии нарушенные функции кишечника не соответствуют какой-либо закономерности.

«У меня либо запор, либо диарея. Почти без вариантов. Я могу несколько дней не ходить в туалет, а когда возникает необходимость, то у меня диарея. Иногда так бывает несколько раз в день, а иногда я не вылезаю из уборной по три часа. Единственная постоянная вещь — это отсутствие постоянства. Иногда это происходит внезапно, иногда нет».

Часто отмечаются и другие симптомы, хотя и не столь существенные для постановки диагноза. Нередко пациенты с СРК описывают свой стул как комковатый или мелкий, похожий на гранулы, или, наоборот, рыхлый и водянистый. Они могут чувствовать тяжесть и ощущение, что они не полностью опорожнили кишечник. Нередко сообщают о том, что в стуле присутствует слизь. Также часто возникает ощущение вздутия живота.

Считается, что синдром раздраженного кишечника затрагивает до 17 процентов населения промышленно развитых стран и является наиболее частой причиной, по которой пациенты обращаются к гастроэнтерологам. Примечательно, что большинство людей с симптомами, которые явно соответствуют данному диагнозу, не обращается к врачам.

Обратная сторона профессии врача, которая сопряжена с неопределенностью, чрезвычайно усложняет жизнь таким пациентам, как Патрисия и Фиона. Мы ожидаем, что перед нами предстанут люди с заболеваниями, которые точно подходят под определенную категорию симптомов и дают однозначные результаты после медицинского обследования. Как отмечает гастроэнтеролог Дуглас Дроссман, «сорок лет назад медицинский социолог Рене Фокс заметила, что один из самых сложных переходных этапов для студентов-медиков связан с принятием неопределенности, присущей врачебной практике. Но медико-биологический подход создает неопределенность в случае тех распространенных состояний, которые нельзя объяснить лежащим в основе заболеванием»2. Эта неопределенность вытекает из присущего нам недоверия к рассказу пациента, когда мы не можем сопоставить его с точными данными медицинского обследования или сканированием, рентгеновскими снимками, анализом крови, эндоскопией, биопсией или данными электродиагностических аппаратов. В таких случаях человек, обратившийся с жалобами на здоровье, приходит к выводу, что врачи игнорируют его симптомы. Хуже того, его могут обвинить в том, что он хочет получить наркотические препараты, или в невротической манипулятивной попытке «просто привлечь к себе внимание». Пациенты с СРК, а также люди с синдромом хронической усталости и фибромиалгией часто оказываются в подобной ситуации.

Магда, врач-терапевт, знала наверняка, что с мучительной болью в животе она не станет обращаться в отделение скорой помощи. Ей тоже поставили диагноз «синдром раздраженного кишечника».

«В основном я испытывала боль и ощущала вздутие живота. Никто не смог определить, что именно со мной происходит, поэтому мы посчитали, что это СРК. Провели колоноскопию и другие необходимые процедуры. Больше искать было нечего. Я думаю, можно назвать это постановкой диагноза методом исключения.

Ни дня не проходило без боли в животе. Иногда я лежала на полу своего офиса с грелкой и задавалась вопросом, как мне пережить этот день и как самостоятельно добраться до дома. Это была очень сильная и частая боль. Я испытывала абдоминальную боль в течение 80 или 90 процентов всего времени. Каждый божий день к полудню у меня появлялась боль в животе — на протяжении многих лет! Конечно, я много раз могла обратиться в отделение скорой помощи по поводу острой боли, которую испытывала, но я держусь подальше от таких мест, поскольку знаю, что там происходит. Я не думала, что там мне помогут».

За исключением невротических фантазий пациента, до недавнего времени считалось, что боль при СРК, а также недиагностируемая абдоминальная боль в целом вызваны исключительно непроизвольными сокращениями кишечника. Отсюда и выражение спастический колит. Теперь доказано, что при этих заболеваниях нарушения появляются не только в самом кишечнике. Главный вопрос заключается в том, каким образом нервная система воспринимает, оценивает и интерпретирует боль.

Данные ряда исследований позволили по-новому взглянуть на абдоминальные проблемы. Особый интерес представляют результаты новых исследований головного мозга, проводимых при помощи электроэнцефалографии и сканирования. Когда участки кишечника намеренно растягиваются, ответная реакция мозга людей с функциональной болью в животе, как правило, отличается от мозговой активности тех, у кого отсутствуют жалобы на боль3.

Боль от растяжения толстой кишки или других отделов кишечника также можно изучить, поместив в кишечник эндоскоп с прикрепленным к нему баллоном, в который нагнетается воздух. При таких исследованиях пациенты с функциональной болью неоднократно проявляли гиперчувствительность к растяжению. Они сообщали, что боль от этой процедуры сравнима с той, что они обычно испытывают. В одном исследовании сравнивалось влияние раздувания баллона на пациентов с СРК и на контрольную группу. «Раздувание баллона до 60 мл вызывало боль у 6 процентов участников контрольной группы и у 55 процентов пациентов с СРК… Расчетное натяжение стенки кишечника при разных объемах совпадало в обеих группах. Однако в ответ на растяжение стенки кишечника у группы с СРК уровень боли увеличивался почти в десять раз»4.

Одновременно изучались другие участки пищеварительного тракта, от пищевода до тонкой кишки. Похоже, что при функциональной боли в животе физиологические сигналы из кишечника передаются нервной системой в головной мозг по-другому. «Появилась новая область исследования пациентов с данными заболеваниями, — пишет доктор Дроссман. — Спустя десятилетия исследований того, чем физиология желудочно-кишечного тракта больных СРК отличается от физиологии желудочно-кишечного тракта здоровых людей, мы начинаем видеть различия в физиологии их мозга».

Один из видов сканирования, известный как позитронно-эмиссионная томография, или ПЭТ, измеряет активность областей головного мозга, фиксируя изменения в кровотоке. Когда испытуемые чувствуют растяжение прямой кишки, ПЭТ- сканирование показывает, какая часть мозга на это реагирует. При растяжении кишечника или даже в ожидании этой процедуры у больных СРК активировалась префронтальная кора головного мозга — область, которая не была задействована у здоровых людей5.

В префронтальной коре хранятся эмоционально окрашенные воспоминания. Она анализирует физические или психологические раздражители по опыту прошлого, который уходит корнями еще в младенчество. Активизация данной области головного мозга означает, что происходит какое-то эмоционально значимое событие. У людей, которые испытывают хронический стресс, префронтальная кора и связанные с ней структуры остаются в состоянии повышенной бдительности, постоянно выискивая угрозы. Активация префронтальной коры происходит неосознанно; это скорее результат непроизвольного возбуждения давно сформированных нервных путей.