Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

2.2.2. Реакция врача на переживания пациента

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента именно в данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и дает им номер своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить «строгое» лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтовских группах, задача которых — прояснить проблемы неправильного отношения к больным, переживание чувства вины врачом в результате неточного диагноза и другие вопросы отношений между врачом и пациентом. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

2.2.2.1. Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время, когда степень выраженности аффекта снизится, можно вернуться к игнорируемой теме. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания, т. е. нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом. Приведем пример такого диалога.

П. (держась с вызовом на фоне экспансивного аффекта) О том, что я необычный и важный для цивилизации человек, свидетельствует то, что в моей фамилии присутствуют буквы Р и С, то есть те же буквы, как и в имени Христа. Кроме того, мою мать также зовут Мария.

В. Но ведь Иисус был зачат непорочно, а у Вас был отец.

П. Это не настоящий отец.

В. Но Вам уже 38, это не соответствует возрасту Христа.

П. Паспорт мне подделали, чтобы скрыть, кто я такой, и избавить меня от преследования.

В. Раньше Вы сказали, что являетесь христианином, но то, что Вы говорите, не соответствует догматам христианства.

П. (на фоне усиления экспансии) Я намерен их пересмотреть.

В. Не могли бы Вы рассказать о своем сыне: я знаю, что он очень успешно учится в университете.

П. Да, у него все получается лучше, чем у меня. Он уже многого достиг.

При данной беседе с пациентом, высказывающим идеи величия, тактика первоначальной девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной «скачке идей».

Девальвация может быть даже научно обоснована: так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют свои убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, отклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером. Иногда необходима девальвация отношения к пациенту его родственников, которые нередко сами являются психически больными. В этом случае они могут настаивать на более продолжительной госпитализации или преждевременной выписке, назначении «экзотических» препаратов, психоэнергетических воздействиях.

2.2.2.2. Конфронтация

Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип «суровой доброты» и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем отношении к моральным ценностям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование должно быть тактичным, поскольку в ином случае можно утратить доверие пациента.

П. Мне так все это надоело, и никто не может помочь, я уже был у всех известных психиатров, целителей и экстрасенсов.

В. Вы упомянули, что консультировались у врачей А., Л. и Д. А Вы принимали те препараты, которые они Вам назначили?

П. Нет Правда, после А я принял одну таблетку, но она мне не помогла.

В. В этом случае я тоже не смогу Вам помочь, поскольку не уверен, что Вы будете выполнять мои назначения, очень похожие на назначения А.

2.2.2.3. Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формирования криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых «может плохо кончиться». Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

П. Я боюсь буквально всего. Боюсь выйти из дома, боюсь взглядов прохожих, острых предметов, больших зданий, потому что они могут упасть. Этот страх меня парализует.

В. Может быть, Вы боитесь также есть, спать, ходить, дышать, одеваться, умываться?

П. Ну что Вы, всего этого я не боюсь.

В. Значит, Вы можете просто перечислить свои страхи в порядке их значимости? И значит, Вы не всего боитесь.

2.2.2.4. Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию бреда. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

В. Расскажите о том, что с Вами было в период стационирования.

П. Мне не хочется об этом вспоминать, тем более что тогда я себя неправильно вела и говорила много глупостей.

В. Но ведь таких переживаний, как у Вас, больше ни у кого не было.

П. Вы правы, это напоминало съемки фильма.

В. Вот видите, а ведь Вы говорили, что в детстве мечтали стать актрисой. Может быть, не все потеряно?

П. Теперь это уже поздно.

В. Совсем не поздно, ведь свой рассказ Вымажете превратить в сценарий, у Ваших переживаний даже есть завершенный сюжет как в любом фильме.

П. Действительно, это интересно, как будто весь мир стал тогда таким, как бывает в фильме, если смотришь его будто изнутри.

Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно для повышения статуса их переживаний напомнить истории страданий Ван Гога, Наполеона, Петра I, императрицы Елизаветы, Ф. М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.