Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

В. Что Вас беспокоит?

П. (молчит, говорит шепотом в сторону)

В. Могли бы Вы говорить громче?

П. (говорит не по существу, но громче и в сторону)

В. (обращаясь к матери) Расскажите, как Л. ведет себя дома.

Мать. Постоянно не спит, что-то говорит.

Тетя. Она получает информацию из Космоса.

П. (обращаясь к матери) Не с тобой говорят, а со мной.

В. Расскажите маме, что Вы слышите.

П. Как я это могу сделать, когда я слышу ее мысли?

Патологическая защита данной пациентки Связана с механизмом психотического искажения ее идентификации с матерью, поэтому прояснение переживаний оказалось возможным в ее присутствии.

Защитные механизмы у подростков часто препятствуют получению какой-либо информации в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что «на самом деле она или он хотят сказать». Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребенка, поскольку он «все скрывает или лжет».

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается. Если пациент сначала говорит взволнованно о своих переживаниях, он говорит о них совершенно иначе, лежа на кушетке.

Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента. Пациент рассказывает врачу о сложных сенестопатиях и дисморфоптических переживаниях.

П. Никто не может меня понять. Иногда я чувствую, как череп удлиняется и в нем возникает некое подобие проволоки.

В. В каком именно месте головы?

П. Вот здесь, за ухом, она будто входит, а тут справа над глазам, выходит.

В. Покажите, где именно (осматривает указанные пациентом участки головы, прикасаясь к ним).

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

П. Постоянно, когда я просыпаюсь, совершенно не хочется двигаться, и будто происходит отморожение. А вечером мозг разогревается.

В. Отморожение и разогревание касаются только мозга?

П. Нет, всех чувств.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора «отморожение» относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они «наводняют» сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние. Вот фрагмент беседы с пациенткой, которая две недели назад в результате несчастного случая потеряла ребенка.

П. (плачет) У меня эта картина постоянно стоит перед глазами.

В. Расскажите, какой она была в детстве.

П. Это был самый веселый и послушный ребенок. Четыре года назад мы вернулись с ней с Севера, там мы прожили три года.

В. Как Вам, южанке, удалось целых три года провести на Севере?

П. Вы знаете, мне там было неплохо, и к тому же хорошая работа.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность: «мы с Вами потом это обсудим, а пока».

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

П. Мне совершенно незачем смотреть телевизор и слушать радио. Я изготавливаю мечи для ниндзя, вырезаю их в таком размере и складываю на полу, потом «закаливаю проволоку над газом, чтобы сделать меч по трафарету, который спрятан в коробке. Это самое главное, потому что ниндзя победит всех, когда оживет, он будет меня защищать.

В. Но в таком случае он должен знать наши обычаи.

П. Он и так все будет знать.

В. Но если Вы должны будете его обучать. Вам самому нужно кое-что знать. Например, сколько стоит хлеб, как называются деревья, которые растут под Вашим окном

Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к «объективным событиям» или «экспериментам». Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

П. Итак, я должен десять раз прикоснуться к мылу, потом тщательно вытереть лицо, и тогда на нем никакой инфекции не останется.

В. Но когда Вы едите, то не следите за инфицированием пищи?

П. Конечно, нет. На лице и руках она остается от людей, и потом я ее могу занести в рот.

В. А Вам известно, что процессы переваривания пищи не могут проходить без бактерий, то есть без бактерий мы вообще не могли бы жить?

П.…

В. И потом, почему Вы прикасаетесь десять раз, ведь счастливыми цифрами являются 7 или 3?

Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний дает возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать «язык» для объяснения собственных расстройств. Интерпретация — один из важных путей завоевания доверия пациента.

П. Часто, если я захожу в магазин, у меня возникает острое желание хоть что-нибудь унести. От этого и все неприятности. Потом я стал совершать кражи даже ночью, а украденное выбрасывал недалеко от магазина.

В. Вы пробовали в этом разобраться? Например, вас интересует сам процесс кражи или то, что Вы украли?

П. Да, именно процесс: потому что вещи бывают самые разные.

В. Что в этом процессе Вас привлекает: может быть, опасность?

П. Да, в минуту опасности возникает такое состояние, что что-то должно произойти — это страшно и приятно одновременно.

В. На какое чувство в прошлом это похоже?

П. Когда в детстве мать меня сначала била за плохое поведение, а потом начинала целовать и дарила что-нибудь.

В. А что если Ваши кражи объяснить так: не находя в семье соответствующего отношения, Вы стремитесь к краже для того, чтобы Вас поймали и наказали. Благодаря этому Вы испытаете те же чувства, какие испытывали в детстве, ведь для вас любовь связана именно с наказанием.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности («от кого это передалось»), отношений («как теперь себя с ним вести»).