Когнитивный элемент депрессии, которым несправедливо пренебрегают

Критические замечания в адрес РЭТ-модели депрессии

Является ли рационально-эмотивная терапия наилучшей из известных когнитивно-поведенческих техник для терапевтической работы с тревогой и депрессией? Нет, не обязательно. Как я уже говорил (Ellis, 1962), все психотерапевтические техники, включая РЭТ, имеют определенные недостатки. Хотя результаты контрольных исследований говорят о ее эффективности (DiGiuseppe, Miller & Trexler, 1979; Ellis, 1979a; McGovern & Silverman, 1984; Miller & Berman, 1983), а данные почти 200 опытов с тестами на иррациональность демонстрируют значимые различия между людьми с эмоциональными нарушениями и без них (Baisden, 1980, DiGiuseppe et al., 1979; Ellis, 1979a), теория и практика РЭТ все же может быть подвергнута обоснованной критике.

Так, Саттон-Саймон (Sutton-Simon, 1981) указывает на то, что не существует общепризнанных определений иррациональных убеждений и что люди, высказывающие рациональные убеждения, могут на самом деле им не верить. Смит (Smith, 1982; Smith, Houston & Zurawski, 1984) считает, что недостаточно собрано убедительных доказательств в пользу того, что эффективность РЭТ-процедур обусловлена именно воздействием на иррациональные представления. Рахман и Уилсон (Rachman & Wilson, 1980) также сомневаются в строгости некоторых исследований, на которые опирается практика РЭТ. А Уэсслер (Wessler, 1983) заявляет, что исследованиям эффективности любых когнитивно-поведенческих терапий, включая РЭТ, вообще нельзя доверять.

Вся эта критика правомерна. Мое первоначальное определение иррациональных убеждений (Ellis, 1958, 1962) включало неточные, как я увидел позже, формулировки, В моих более поздних дефинициях подчеркивались более важные, как я считал, аспекты иррациональности, особенно оценочные и must-урбаторные представления (Ellis, 1985a, 1985b; Ellis & Harper, 1975; Ellis & Grieger, 1977; Ellis & Whiteley, 1979). Эти более специфичные аспекты «иррациональности» еще нуждаются в контрольных исследованиях, что, конечно же, необходимо проделать. То, что исследования эффективности рационально-эмотивной терапии отличаются скорее многочисленностью, чем строгостью, - это правда. Но то же самое можно сказать и о подавляющем большинстве любых исследований результативности психотерапии. Безусловно, необходима вторая волна исследований эффективности РЭТ, когнитивной терапии Бека, самообучающего тренинга Мейхенбаума, социального научения Бандуры.

Эшенродер (Eschenroeder, 1982) высказывает сомнения в целесообразности рационально-эмотивной терапии и критически оценивает ее теоретические положения и терапевтические методы. Он считает, что это скорее набор предположений, чем целостная теория, и что она не принимает в расчет те условия окружающей социальной среды, которые вносят свой вклад в развитие и поддержку иррациональных убеждений. Я уже писал (Ellis, 1980), что по большому счету он прав, но, с другой стороны, ни одно значительное современное направление психотерапии не имеет упорядоченной, внутренне согласованной структуры, которой требует Эшенродер от научной теории. Теория долженствований, которую я представляю вашему вниманию в этой статье, - лишь один аспект многомерной теории эмоциональных расстройств и психотерапии, и ей трудно отвечать всем требованиям, предъявляемым Эшенродером. Конечно, рационально-эмотивная терапия признает огромное значение социального окружения в формировании иррациональных убеждений и эмоциональных расстройств, но пока мы стоим в самом начале эмпирических исследований, способных показать, в чем именно состоит взаимосвязь.

В настоящее время высказываются возражения против философских, в частности гуманистических, положений рационально-эмотивной терапии (Bergin, 1980; Floyd, 1981; Meehl, 1981; Sharkey, 1981; Wessler, 1983, 1984). Конечно, критики имеют право на собственные представления о РЭТ, которые нередко кажутся мне антигуманистическими и антитерапевтичными (Ellis, 1980, 1984а). По мнению Шарки, РЭТ философски нейтральна и эффективна, хотя он и считает, что рационально-эмотивная психология сталкивается с логическими, концептуальными и философскими трудностями. Я склонен согласиться с ним в том, что РЭТ -особенно ее отказ от абсолютистских требований и долженствований - может использоваться и гуманистами, и верующими, и психотерапевтами различных школ. Вопрос о том, будет ли этот центральный аспект РЭТ наиболее успешно работать с эмоциональными расстройствами, если его применять (а) сам по себе, (б) в сочетании с гуманистической философией РЭТ или (в) в сочетании с какой-то другой, негуманистической, философией, может быть темой дальнейших эмпирических исследований.

Многие авторы (Dryden, 1984; Harris, 1982; Huber, 1985; Johnson, 1980; Weinrach, 1980; Wessler, 1983) упрекают меня в жестком, чрезмерно активном и директивном подходе (Ellis, 1962, 1985а), отстаивая более мягкие формы когнитивных обсуждений. Бек (Beck, 1976), Мейхенбаум (Meichenbaum, 1977) и многие другие когнитивно-поведенческие терапевты также считают мою технику РЭТ слишком мощной и жесткой. Хотя они нередко преувеличивают жесткость моей работы при проведении РЭТ (я, конечно, варьирую ее при работе с каждым конкретным клиентом и уже в течение многих лет указываю на то, что техника может эффективно применяться в ненавязчивой, обучающей форме, как, например, это делает Янг (Young, 1963), но в чем-то они правы. Я убежден, что напористый, полемический стиль РЭТ особенно эффективен при работе с сопротивляющимися пациентами (Ellis, 1985a). Конечно, я могу ошибаться. Вопрос, какой стиль применить - мягкий или напористо-провокационный - достоин не одного экспериментального исследования.

Некоторые критики или желающие дополнить рационально-эмотивную терапию полагают, что она излишне когнитивна и пренебрегает некоторыми прекрасными элементами аффективных и поведенческих техник. Так, Григер (Grieger, 1985) подчеркивает контекстуальный подход, А.Лазарус (A. Lazarus, 1981) - мультимодальный, а Шварц (Schwartz, 1982) - интегративный подход к терапии. Я вполне согласен с ними, и, отвечая Шварцу, показал, что рационально-эмотивная терапия всегда рассматривала когниции, эмоции и поведение как взаимодействующие друг с другом и фактически не существующие в чистом виде (Ellis, 1984с). Как следствие этого, с момента своего появления в 1955 году рационально-эмотивная терапия использовала разнообразные когнитивные, эмоциональные и поведенческие методы, и использовала их с опорой на теорию, а не только потому, что эти методы казались работающими (Ellis, 1958, 1962, 1984b; Ellis & Dryden, in press; Ellis & Whiteley, 1974). Я говорил также, что, хотя и Зайонк (Zajonc, 1984), и Р.Лазарус (R.Lazarus, 1984) отчасти правы в своих взглядах на роль когнитивного и эмоционального в жизни человека, но когда мы вступаем в сферу психологических расстройств, абсолютно невозможно разделить эти два процесса, и поэтому лучше использовать в терапии и когнитивные, и эмоциональные методы (Ellis, 1985с).

Можно выдвинуть различные возражения в отношении РЭТ-модели депрессии. Например, было указано на то, что многие люди с долженствованиями и другими иррациональностями умудряются справляться с трудностями, порождаемыми их нереалистичными взглядами (Arnkoff & Glass, 1982; Lazarus & Folkman, 1984). Это может быть до некоторой - и весьма ограниченной - степени верно по следующим причинам.

1. Люди, которые говорят: «Я должен сделать это хорошо», на самом деле часто имеют в виду: «Я бы предпочел сделать это хорошо», что вполне правильно и реалистично. Они используют слово «должен» свободно и не придают ему буквального или безусловного значения. «Если я хочу преуспеть в школе, я должен хорошо заниматься» - вполне разумное мнение. «Буду я заниматься или нет, но я обязан преуспеть!» -ничем не обусловленное требование, которое лишено смысла и часто ведет к депрессии.

2. Люди, которые считают: «Я должен делать это хорошо», часто действительно талантливы и действительно делают «это» хорошо, по крайней мере в какой-то период. Если они по каким-то причинам -например, с возрастом - начинают испытывать трудности, то зачастую впадают в депрессию.

3. Люди, полагающие, что они должны делать что-то хорошо (всегда и независимо от условий), часто испытывают беспокойство даже в том случае, если в данный момент все идет прекрасно, так как они боятся что-то плохо сделать в будущем. Они, следовательно, страдают не депрессией, а скорее базисной тревогой и склонны к психосоматическим заболеваниям, которые часто сопутствуют пролонгированной тревоге.

4. Еще один способ для людей с долженствованиями справиться с трудностями - не замечать свои неудачи или считать свои действия более успешными, чем они есть на самом деле. Это способ, однако, лишь временный. Такие люди идут ненадежной дорогой и легко могут оступиться. Тот, кто строго придерживается философии РЭТ, где нет причин, по которым плохие события и результаты не должны существовать и где считается, что, когда они происходят, это не ужасно, а всего лишь очень скверно, - тот не только справляется с проблемами в настоящем, но, весьма вероятно, будет справляться с неблагоприятными условиями в будущем и меньше о них тревожиться. Их анти-must-урбаторные стратегии оказываются, таким образом, более изящными и более надежными.