Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

2.1.3. Роли и стратегии пациента

Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать ее для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец, пациент может быть «трудным»[3].

А) Страдание

Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются врачом, персоналом или близкими как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем. Только описание боли включает более сорока определений, например: «жгучая», «стреляющая», «пульсирующая» и т. д.; при этом каждое описание боли важно не только для диагностики, но и для понимания степени вовлеченности личности в страдание.

Б) Уход в болезнь

Причиной ухода в болезнь как в иную внутреннюю реальность являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников. Уход сопровождается часто всей атрибутикой болезни: разговорами только о ней, подчинением всех интересов лечению, употреблением множества препаратов, часть которых постоянно находится рядом с пациентом.

В) Неискренность

Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными: психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, например: уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) — усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения, например: при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность

Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия, и в результате — страх пациента перед инъекциями; неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали. При оценке адекватности следует всегда учитывать культуру и социальный уровень, к которым принадлежит пациент. Например, его религиозные чувства могут быть вполне адекватны в религиозной общине, но выполнение ритуала в ином обществе расценивается как патологическое и неадекватное. Следование человека общечеловеческим ценностям и борьба за них в тоталитарном обществе кажутся неадекватными, но в демократическом являются нормативными.

В понятие «трудного» пациента также входит неадекватная и неустойчивая оценка своих переживаний, капризность и неоправданная требовательность к врачам. «Трудными» могут быть и родственники пациента. Так, отец К. при госпитализации сына сразу стал настаивать на обсуждении вопроса о его передаче в дом-интернат для инвалидов, жестко требуя во всем его ограничивать, но при этом на протяжении всей жизни он постоянно потакал капризам сына, а при нарушении правил жестко с ним расправлялся.

А. настаивает на указании точного срока выздоровления его дочери, страдающей припадками, требует письменных гарантий того, что припадки не повторятся, в ином случае «он не намерен давать ей это лекарство». С. требует заключения о психическом состоянии усыновленного ею ребенка, чтобы отказаться от усыновления.