Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Глава 2 СТИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БЕСЕДЫ

В. П. Самохвалов

Стиль психиатрической беседы отличается от структур бесед врача соматической клиники с пациентом.

Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:

1. инсайт-ориентированный,

2. симптом-ориентированный.

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нем. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента. Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель.

Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками; однако если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать о нем «многомерное» и, значит, более полное представление.

Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах — первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д. — на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента и интуитивно почувствовать его проблемы (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.

Традиционным для психиатрии США считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

1. формирование доверия и выделение проблемы пациента;

2. формирование предварительного впечатления;

3. описание психиатрической истории болезни по психическим сферам;

4. диагноз и формирование обратной связи врач-пациент;

5. прогноз и терапия.

1 и 2 ступень могут быть объединены в открытую фазу клинического интервью, 3 — в среднюю, а 4 и 5 — в завершающую фазу. При интервью следует применять следующие правила:

• позволяйте свободное течение интервью, избегая скачкообразных переходов;

• структурируйте беседу с пациентами, которые испытывают трудности в выражении своих мыслей;

• формулируйте свои вопросы в манере, приглашающей пациента к разговору;

• избегайте доминантных вопросов;

• избегайте жаргонных выражений;

• максимально используйте слова, употребляемые пациентом;

• в начале беседы избегайте вопросов, начинающихся с «Почему?»

• отмечайте темы, вызывающие сопротивление пациента.