Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Введение

В. П. Самохвалов

Симптомы психических расстройств, напоминающие депрессии, шизофрению и эпилепсию, описаны со времен древнейших цивилизаций. Они присутствуют уже в папирусе Эберса (2000 лет до н. э.). В Ведах (1400 лет до н. э.), в частности в Атарва Веда, одной из 4 частей, составляющей основополагающий текст индуизма, указано, что здоровье складывается из 5 элементов и 3 жидкостей, дисбаланс которых приводит к помешательству. В классическом китайском тексте Желтого императора по внутренней медицине (1000 лет до н. э.) описаны симптомы безумия, припадки и деменция. Причинами психических расстройств часто считались вмешательства демонов и сверхъестественных сил, а также неверное соблюдение правил, ритуалов или запретов (табу).

В истории европейской научной психиатрии выделяют греко-римский период, развитие науки в эпохи Возрождения и Просвещения, а также в период расцвета клинической психиатрии в конце XIX — начале XX века и, наконец, период новейшей истории психиатрии. Существуют оригинальные периоды развития психиатрии на Востоке, в частности в Китае, Индии, странах Ближнего Востока. Условно основные направления психиатрии в зависимости от решаемых научных и практических задач можно разделить на:

• клиническое (феноменологическое, дискриптивное, то есть различающее), основными задачами которого является выделение отдельных нозологических единиц и дифференциальная диагностика психических расстройств;

• биологическое, занимающееся вопросами этиологии и патогенеза психических расстройств, а также биологической терапией заболеваний, в частности психофармакологией; к этому же направлению можно отнести физиологические исследования при психических расстройствах, которые привели к созданию этологической диагностики и бихевиоральной терапии;

• психотерапевтическое, рассматривающее этиологию, патогенез и терапию с точки зрения психогенеза, основанного на психологии, психоанализе и философии отношений врача и пациента;

• социальную психиатрию, которая занимается проблемами психиатрической эпидемиологии, экспертизы и взаимоотношениями пациента и общества. Основными разделами психиатрии являются: общая психиатрия, психиатрия детского и подросткового возраста, геронтологическая, судебная и социальная психиатрия.

В свое время из психиатрии выросли такие направления, как сексопатология, дефектология, наркология, психотерапия.

Психиатрия как наука тесно связана с социальной, политической и идеологической системами общества. Это нередко приводило к использованию психиатрии в целях репрессии инакомыслящих и дискриминации лиц с условно аномальным для данного времени и общества поведением. В качестве примера можно привести использование психиатрических клиник во Франции в XVII веке как приютов для безработных, уничтожение психически больных в нацистской Германии и использование психиатрии в политических целях в СССР в 50–70 годах XX века.

Общая распространенность психических расстройств достигает 20 %; это означает, что каждый 5-й человек в течение своей жизни нуждается в помощи психиатра или психотерапевта.

Условно все психические расстройства могут быть разделены по следующим принципам.

Принципы соотношения наследственных факторов и факторов среды:

а) эндогенные, то есть обусловленные преимущественно наследственными факторами (к ним, в частности, относятся некоторые формы умственной отсталости, болезнь Альцгеймера); эти заболевания незначительно зависят от воздействий среды;

б) экзогенные, обусловленные преимущественно факторами среды, например: психические расстройства в результате злоупотребления психоактивными веществами, черепно-мозговых травм, эндокринных заболеваний, опухоли головного мозга и т. д.;

в) мультифакториальные, в этиологии и патогенезе которых имеет значение соотношение эндогенных и экзогенных факторов, например: шизофрения, аффективные расстройства, некоторые невротические расстройства.

Рис. 1. Соотношение генетических (G) и средовых факторов (Е) в этиологии и патогенезе некоторых психических расстройств

Разнообразие психических расстройств может быть объяснено с позиции наиболее общей формулы генетики признаков человека:

Vf = Ve + Vg + Veg

где Vf — реальное разнообразие расстройств (фенотип),

Vе — разнообразие, связанное с воздействием среды на фенотип,

Vg — разнообразие, обусловленное генетическими причинами,

Veg — разнообразие, связанное с влиянием среды на генотип.

Таким образом, вклад в фенотип фенилкетонурии генетических факторов неизмеримо больше, чем при травматических психозах, а вклад этих же факторов в фенотип шизофрении примерно равен средовому вкладу. Тем не менее реальное разнообразие (полиморфизм) любого психического заболевания (фенотип) всегда подразумевает сумму вкладов генотипа, воздействий среды и влияние среды на генотип.

Другая форма деления психических расстройств — типологическая. Она основана на разделении расстройств по степени глубины, связи со стрессом, степени вовлеченности личности и влияния психического расстройства на поведение и социальное функционирование.

Выделяются:

а) Пограничные расстройства.

К ним относятся преимущественно неврозы и расстройства личности. Большинство из этих расстройств грубо не нарушают социальное функционирование и самосознание, они связаны со стрессом, их симптомы не выражены.

б) Психотические расстройства.

К ним относятся три «больших» психоза — шизофрения, эпилепсия и аффективные расстройства. Эти заболевания чаще грубо влияют на функцию самосознания, существенно нарушают социальное функционирование, незначительно связаны со стрессом, их симптомы яркие и определенные.

в) Деменции и состояния умственной отсталости.

К ним относятся психические расстройства, характеризующиеся недоразвитием или утратой навыков социального функционирования, обучаемости. Они не связаны со стрессом, но обусловлены или грубыми повреждениями мозга, или генетическими аномалиями.

В отличие от соматических и инфекционных заболеваний при психических заболеваниях часто этиология недостаточно уточнена, известны лишь отдельные звенья патогенеза, а лечение очень сильно зависит от индивидуальных и психологических особенностей личности.

На протяжении нескольких столетий и до настоящего времени продолжается дискуссия о том, является ли психиатрия наукой или искусством. В пользу первой точки зрения можно привести достижения биологической терапии психических заболеваний, в частности психофармакологии, эпидемиологии и генетики психических заболеваний, а также функциональной морфологии мозга. В пользу второй точки зрения свидетельствует значительная зависимость эффекта терапии и качества диагностики от личности врача, что особенно заметно при психотерапевтическом воздействии на пациента.

Единственная общая теория, которая применима в психиатрии, — эволюционная. Она объединяет данные генетики, биохимии, психоанализа и психологии, экологии и эпидемиологии, а также клинические данные. Согласно этой теории, основные психические расстройства — возникшие в эволюции формы адаптации, имеющие конкретную генетическую базу; частота этих форм поддерживается селективными преимуществами лиц, которые являются носителями патологии.

Основными адаптивными реакциями, которые лежат в основе психозов, являются: реакция застывания — бегства, которая является биологической базой шизофрении, пароксизмальная реакция — база эпилепсии и эмоциональные реакции, лежащие в основе биологии аффективных расстройств. Этим реакциям подвержены все люди, но порог реакций у всех различается.

Большие психозы (шизофрения, эпилепсия и аффективные расстройства) в своих комбинациях создают все разнообразие психозов так же, как черты личности, связанные с ними в своих комбинациях, создают все разнообразие личностных типов.

Рис. 2. Круги «больших» психозов и причина их разнообразия

Разнообразие поддерживается за счет взаимодействия кругов:

А — шизофрении,

Б — аффективных психозов,

В — эпилепсии.

В результате взаимодействия кругов возникают:

АВ — органические шизофреноподобные расстройства (шизоэпилепсия),

ВБ — эпилепсия с аффективными расстройствами,

АБ — шизоаффективные расстройства,

АБВ — смешанные психозы, являющиеся наиболее архаическими формами реагирования.

Психиатрия использует данные и оказывает влияние на множество дисциплин, в частности психологию и психоанализ, биологию человека и социологию, антропологию и юриспруденцию, историю культуры и педагогику, философию и даже математику и физику. В целом она использует эмпирический научный метод, который основан на непосредственном наблюдении, распространенном во всех естественных науках, а также на осмотре и контроле состояния, динамическом наблюдении (мониторинге), выявлении и фиксации феноменов, выяснении их связи с другими данными, например соматическими или психологическими (корреляционное исследование). Имеет значение также метод косвенных свидетельств, который применяется тогда, когда феномен пока или уже отсутствует, но некоторые данные позволяют установить, что он был или возникнет. В психиатрии применяется также моделирование: в частности, в истории драматической психиатрии врачи моделировали на себе экспериментальные психозы, проводили испытание психоактивных веществ. Моделирование применяется также в экспериментах на животных, что предусматривает для психиатрии, как и для науки вообще, этические последствия.