Полный справочник сексопатолога

В ряде случаев возникновение заболевания или тяжелое ее течение, необоснованный страх перед ней связаны с наличием у больного ложных представлений, иногда предрассудков. Чтобы неправильное представление породило или усилило болезненное проявление, оно должно приобрести для человека особое индивидуальное значение, определяемое состоянием его центральной нервной системы, организма в целом, особенностями его личности, индивидуальным опытом, окружением, обстановкой.

Общим для разъяснительной и рациональной психотерапии является то, что эти методы относятся к внутренней картине болезни и должны быть направлены на выработку правильного отношения больного к своему заболеванию. Основное отличие состоит в том, что разъяснительная психотерапия опирается в основном на дидактичские принципы, а рациональная — на законы и формы логики.

Уровни внутренней картины болезней

Внутренняя картина болезни или отражение в сознании пациента всего того, что связано с той патологией, которая дезадаптирует его к среде, с позиций психотерапии может быть разделена на три основных уровня:

1) сенсорный;

2) эмоциональный;

3) интеллектуальный.

Такое подразделение носит схематичный характер, однако облегчает оценку сложных психических процессов, способствующих формированию той или иной точки зрения на болезнь.

Сенсорный уровень внутренней картины болезни включает в себя совокупность ощущений и восприятий тех изменений в организме, которые возникают в связи с патологическим процессом, как то слабость, раздражительность, болевые ощущения, нарушение сна, одышка, озноб и многие другие проявления болезни. Сенсорный уровень болезни отражается в сознании человека по-разному в зависимости от многих факторов. Есть люди, которые очень тяжело переносят уколы инъекционной иглы, отказываются от необходимости сделать анализ крови, так как не переносят укола в палец, теряют душевное равновесие в связи с небольшим ранением кожных покровов, не выносят вида крови или впадают в тяжелую меланхолию в связи с головной болью, ознобом — предвестниками простуды. Известна и другая категория людей, которые не замечают значительных ранений, обнаруживают их у себя случайно при смене одежды, по кровяным пятнам на белье или зарубцевавшимся ранам на коже и пытаются вспомнить, при каких обстоятельствах они их получили. Кашель, головная боль, высокая температура — все это не мешает им заниматься своей работой, и за помощью к врачу они обращаются лишь в крайнем случае, по настоянию близких или в связи с невозможностью продолжать трудовую деятельность дальше. Лиц, относящихся к первой группе, можно обозначить как повышенно ощущающих болезнь (имеются в виде ощущения и восприятия), а лиц, относящихся ко второй — пониженно ощущающих болезнь. Данные группы являются крайними, между ними существует большая группа людей, которые ощущают болезнь адекватно выраженности симптомов. Повышенное и пониженное ощущение болезни не является результатом лишь личностных особенностей человека. Оно определяется рядом факторов, в числе которых большую роль играет эмоциональный и интеллектуальный уровень внутренней картины болезни. Несомненно также и обратное влияние сенсорного уровня на эмоциональный и интеллектуальный.

Эмоциональный уровень включает в себя оценку болезненного состояния с позиций той опасности или пользы, которая вносится в жизнь больного фактом заболевания. На эмоциональном уровне решается вопрос о том, хорошо или плохо, что возникла болезнь. Вопрос неоднозначный. Решение его не ограничивается степенью дискомфорта, или выраженностью сенсорного уровня, или степенью опасности, связанной с болезнью. В его решение включается система определенных установок и той условной выгоды, которую может извлечь человек из своей болезни (как то освобождение от трудовой деятельности или необходимости выполнять неприятные обязанности; забота, которая проявляется окружающими к больному человеку; оправдание перед окружающими за невыполненный долг; льготы, положенные больному и многое другое). Болезнь может причинить личности моральный и материальный ущерб, болезнь может нарушить задуманные планы, помешать карьере, снизить трудоспособность, привести к распаду семьи (особенно в случае сексуальных расстройств). Все это и многое другое приводит человека к отрицательной или положительной оценке факта наличия у себя болезни в целом. Эмоциональный уровень внутренней картины болезни основан на тех ощущениях, которые возникли в связи с патологией, но интерпретация этих ощущений опирается на те сведения, которыми располагает пациент о медицине, диагностике, анализах, обследованиях и лечении. Эти сведения чаще всего бывают поверхностными и непонятными. Именно они определяют интеллектуальный уровень внутренней картины болезни.

Интеллектуальный уровень определяется решением следующих вопросов.

1. Болен или здоров?

2. Чем болен?

3. Каков должен быть режим?

4. Чем лечиться?

5. Почему заболел?

Врачу совершенно ясно, что решение этих вопросов требует больших специальных медицинских знаний. Больному человеку, далекому от медицины, это не всегда ясно, знакомство с популярной медицинской литературой нередко создает у больного человека иллюзию глубоких медицинских знаний, и он делает неправильные выводы, и болезнь осознается им не всегда адекватно. Внутренняя картина болезни имеется у человека при любом заболевании, которое им осознается. Если она неадекватна, то требует разъяснительную или рациональную психотерапию. Коррекция внутренней картины болезни должна осуществляться сенсорно, на уровне эмоционального и интеллектуального понимания единства и взаимосвязи этих психических функций. В процессе рациональной и разъяснительной психотерапии, как и при любом психотерапевтическом методе, врач решает ряд задач, которые на первом этапе его работы с пациентом носят преимущественно диагностический характер, а на втором — лечебный терапевтический. На первом этапе выясняются неправильности мышления пациента, ставшие причиной дезориентации и дезадаптации, выясняется характер конфликта между личностью и средой, осуществляется всестороннее изучение личности пациента. В первый этап работы включается составление и осуществление плана коррекции мышления, разрешения конфликта, закрепления полученных результатов. Психотерапия в бодрствующем состоянии требует эрудиции врача не только в медицинской науке, но и в таких областях, как психология, логика, педагогика, литература, социология и многие другие. Психотерапевт, ставящий перед собой задачу корригировать мышление больного, должен быть очень всесторонним человеком. Для проведения разъяснительной и рациональной психотерапии врачу необходимо тщательно изучить клинические особенности болезни, характер и личность больного и особенно его отношения с окружающими людьми. Эта предварительная работа необходима для понимания сложных отношений личности, формирующих неправильный вывод больного в оценке своего заболевания. Нередко больной в качестве аргумента, подтверждающего его неправильную концепцию болезни и опровергающего доводы врача, приводит следующие высказывания:

— Он даже до конца меня не выслушал!

— Он задал мне всего два-три вопроса!

Часто врачу для постановки диагноза действительно необходимо задать больному несколько вопросов, ведь целый ряд симптомов болезни, к которым больной стремится привлечь внимание врача, не являются существенными для ее понимания. Внешние обстоятельства, которые совпали с началом болезни и не имеют с ее возникновением никакой связи, представляются врачу ненужными, лишними обстоятельствами, только запутывающими диагностический процесс. Больной не знает существенных механизмов, лежащих в основе болезни, и именно эти случайные обстоятельства принимает за главные причины болезни. Иногда по определенным причинам больному выгодно было бы, чтобы именно это совпадение было существенным. Он пытается привлечь к нему внимание врача. Врач игнорирует эти попытки, просит больного не отвлекаться, отвечать только на поставленные вопросы. У больного создается впечатление, что врач невнимателен, спешит, торопится и недобросовестно его обследует. Поэтому контакт врача и больного начинается с расспроса больного, выявления жалоб в том порядке, который предлагает больной. Необходимо очень терпеливо, внимательно и не перебивая выслушать больного. Этот этап работы заканчивается лишь тогда, когда на вопрос врача, что еще его в настоящее время беспокоит, пациент отвечает: «Я перечислил (ла) все, что касается моего заболевания».

После этого психотерапевт начинает задавать те вопросы, которые представляются ему важными и существенными в той последовательности, которая нужна для понимания сущности патологического процесса. Такой подход исключает возможность недовольства пациента, что его невнимательно выслушали, и убеждает его в том, что врач знает о болезни больше, чем он сам, обязательно поможет ему, так как задает вопросы о тех признаках болезни, на которые больной сам не обратил внимания. Аналогичные этапы работы целесообразны при изучении истории болезни: вначале больному необходимо предложить самому рассказать историю возникновения заболевания в той последовательности, которая по его мнению является существенной, а затем рядом вопросов уточняют последовательность развития симптомов. Изучение состояния (статуса) пациента (перкуторное, аускулотативное, неврологическое обследование) не только диагностическая, но и психотерапевтическая процедура. Исследование состояния больного не должно ограничиваться рамками узкой специализации. Например, врач-психотерапевт, осуществляющий сеанс психотерапии больному с ипохондрической реакцией на симптомы в области сердца, должен провести перкуторное и аускультативное обследование области сердца, внимательно просмотреть электрокардиограмму и другие данные параклинических обследований и лишь после этого высказать свою точку зрения о состоянии сердечной деятельности у данного больного. Такое обследование придает вес высказыванием врача, который по мнению больного, объясняет пациенту симптомы заболевания, его причины и прогноз. Тщательное клиническое обследование, означающее начало психотерапевтического лечения, должно сочетаться с всесторонним изучением личности больного. Основная цель изучения личности — это попытка понять неосознанные и осознанные, но скрытые механизмы эмоционального уровня внутренней картины болезни, которые заставляют больного вопреки логике настаивать на неправильном выводе в оценке своей болезни. Изучение личности включает традиционные клинико-психологические методы исследования, психологические тесты и проективные методики в сочетании с различными тестами самооценки. Наиболее часто используется монографический метод изучения личности, построенный на расспросе пациента о том, как он реагирует на различные жизненные ситуации, как складывалась его личность в течение жизни, какие личностные особенности ему присущи с раннего детства, какие черты у него формировались в течение жизни. Приведем примеры необходимых тестов (конкретно в случае сексуальных расстройств). Пациент должен ответить на следущее.