Энциклопедия нераспознанных диагнозов. Современные методы диагностики и лечения. Том 1. Том 2

Диагностика

При всех перечисленных заболеваниях клинические симптомы, характерные для ГЭП, могут отсутствовать, однако выявляются повышенные значения серологических проб и морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, характерные для целиакии. Назначение аглютеновой диеты в некоторых случаях позволяет уменьшить клинические проявления заболевания, а также снижает риск осложнений в виде развития злокачественных новообразований.

Поскольку ГЭП может длительно протекать под маской различных аутоиммунных болезней, целиакию необходимо считать междисциплинарной проблемой, то есть относящейся ко всем врачебным специальностям. Современная классификация целиакии представлена на схеме 1.

Схема 1. Классификация целиакии (А. И. Парфенов, Л. М. Крумс, Е. А. Сабельникова. Центральный НИИ гастроэнтерологии. 2005)

Основным морфологическим признаком ГЭП является атрофия ворсинок слизистой кишечника. Ворсинки резко укорочены, часто представляют собой лишь небольшие широкие выступы, придающие поверхности слизистой оболочки на срезах своеобразный волнистый вид. Крипты (углубления), напротив, значительно удлинены.

Стадии изменения морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии (по М. Маршу):

Стадия 0 — предвоспалительная. При окраске эозином и гематоксилином отмечается умеренное увеличение числа МЭЛ. Собственная пластинка слизистой не отличается от нормальной. Морфологическая картина соответствует таковой у больных после лечения аглютеновой (беззлаковой) диетой.

Стадия 1 — инфильтративная (лимфоцитарный энтерит). Нормальная архитектоника слизистой с соотношением высоты ворсинок к глубине крипт от 10: 1 до 5: 1 (норма для дистального отдела двенадцатиперстной кишки 3: 1 или 5: 1). Могут появляться поврежденные или уплощенные клетки поверхностного эпителия ворсинок. Количество МЭЛ значительно возрастает: более 25–30 лимфоцитов на 100 эпителиоцитов. Собственная пластинка слизистой нормального строения умеренно инфильтрирована клеточными элементами. Подобные изменения могут встречаться у некоторых пациентов с герпетиформным дерматитом или начальной стадией бессимптомной целиакии.

Стадия 2 — гиперпластическая. Эпителий крипт начинает подниматься на вершины ворсинок, снижаются количество бокаловидных клеток и объем абсорбирующего эпителия, что свидетельствует о повреждении слизистой. МЭЛ появляются в поверхностном эпителии и эпителии крипт. Собственная пластинка слизистой обильно инфильтрирована клетками.

Стадия 3 — деструктивная. Ворсинки значительно уплощены. Собственная пластинка слизистой обильно инфильтрирована клетками.

Стадия 4 — атрофическая. Плоская поверхность слизистой. В собственной пластинке выраженная клеточная инфильтрация.

Для обследования групп населения, имеющих факторы риска в отношении ГЭП, в качестве скрининговой диагностики используют иммунологические методы. Применяют определение антител к глиадину и особенно его a-фракции в иммуноглобулинах (Ig) класса А с помощью иммуноферментного анализа и определение антител к тканевым компонентам собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, в частности к эндомизию и тканевой трансглютаминазе. Всем пациентам, у которых обнаруживают повышенные концентрации антиглиадиновых антител Ig класса А и (или) титры эндомизиальных антител и тканевой трансглютаминазы, показано морфологическое изучение слизистой оболочки тонкой кишки (еюнобиопсия или дуоденобиопсия) для окончательного установления диагноза.

При обоснованном клиническом подозрении на наличие ГЭП энтетобиопсию следует проводить и в случае нормальных титров антиглиадиновых антител.

Детям раннего возраста для установления диагноза и назначения аглютеновой диеты достаточно наличия в сыворотке крови антител к глиадину IgА, эндомизию IgА, тканевой трансглютаминазе.

Диагностическое значение имеет назначение аглютеновой (беззлаковой) диеты. Ее положительное действие часто проявляется уже в течение первого месяца. Однако у некоторых больных отчетливый терапевтический эффект наступает через 6 месяцев и позже.