Классическая техника массажа при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ПРИЕМОВ ПАЛЬПАЦИИ

1. Прикосновение является наиболее элементарным приемом пальпации и может осуществляться любой частью кисти в зависимости от избранного для исследования региона (участка тела). Тем не менее на практике чаще используется ладонная поверхность кисти и пальцев в форме плоскостного (все пальцы неплотно прижаты друг к другу) или обхватывающего (I палец противопоставлен остальным) воздействия. С помощью этого приема определяют обычно влажность, жирность, интенсивность потоотделения кожных покровов.

В отличие от этого, изменение местной температуры распознается легким прикосновением тыльной поверхности кисти к области пораженного сустава или сегмента конечности. В отдельных случаях изменение местной температуры удобно определить прикладыванием к телу тыльной поверхности средней фаланги согнутого пальца, сравнивая заинтересованный и интактный участки (рис. 41).

Рис. 41. Техника выполнения пальпации-прикосновение

2. Надавливание представляет собой манипуляцию, осуществляемую интенсивным давлением на участок ограниченной площади, без резких колебаний прилагаемого усилия и без дополнительного модулирования. Анализ надавливания позволяет указать, что речь идет о мануальном контакте в перпендикулярном направлении к обследуемому участку. Этот контакт может быть непрерывным, прерывистым («переступание»), а также с элементами движения («ввинчивание»). Следует учесть, что при надавливании есть максимальная составляющая перпендикулярного давления и нет никакой касательной составляющей смещения (рис. 42).

Рис. 42. Техника выполнения пальпации-надавливание

Зона контакта при надавливании, чтобы осуществить максимально сильное давление, должна быть сужена и ограничиться только частью кисти (подушечками или кончиками пальцев и др.). Так, вдавливание кончиков пальцев в ткани какой-либо области тела носит название «проникающая пальпация» (palpatio penetrans). В отдельных случаях давление создается обеими руками, расположенными смежно. Иногда надавливающее воздействие осуществляется руками, наложенными друг на друга, то есть с отягощением.

Прием «надавливание» используется для выявления отечности тканей, подкожной или костной крепитации (кончиками близко поставленных II и III пальцев попеременно надавливают на кожу), болезненности и локализации патологических образований, определения мышечного тонуса покоя и напряжения, а также границ исследуемого органа.

3. При сохранении мануального контакта с обследуемой поверхностью, но добавлении движения рабочей поверхности кисти в горизонтальной плоскости воспроизводятся лабильная манипуляция — скользящая пальпация, сочетающая в себе начальный мануальный контакт и перемещение кисти в пространстве. При этом усилие, прилагаемое к кожным покровам, меньше коэффициента трения.

Основной характерной особенностью выполнения данного приема пальпации является скольжение массирующей руки по коже, не сдвигая ее в складки, с различной степенью надавливания (поверхностное или глубокое воздействие). В связи с чем скользящая пальпация может быть поверхностной и глубокой и может производиться отдельными пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками.

Чаще всего скользящую пальпацию применяют для исследования поверхностей, формы, границ и плотности объемных образований; выявления состояния кожных покровов, фасции, мышечных тканей, поверхностной и глубокой болезненности.

Увеличение скорости скольжения и придание возвратного характера движению приводит к возникновению эффекта трения. В практике пальпации эта манипуляция используется для выявления интенсивности отшелушивания поверхностного эпидермального слоя кожи.

4. Для более дифференцированного обследования кожи и подкожной клетчатки используются приемы смещения. В отличие от прикосновения, надавливания и скольжения они имеют свои характерные особенности, главная из которых заключается в том, что рука исследователя никогда не скользит по коже, а сдвигает ее, образуя впереди себя в той или иной степени выраженную кожную складку в виде валика. Увлечение поверхностных слоев кожи происходит, благодаря присоединению касательного компонента усилий к уже оказываемому перпендикулярно давлению. Таким образом, приемы смещения представляют собой манипуляции, при которых массирующая рука фиксирует кожу и смещает ее, производя деформацию кожных покровов тела (сдвигание, растяжение) на ограниченном участке в различных направлениях.

Смещение тканей производится в горизонтальной плоскости. В данном случае пальпацию осуществляют, прижимая подушечками пальцев кожу над заинтересованной областью, которую затем смещают скользящими движениями. При этом рабочая поверхности должна находиться по отношению к исследуемой под углом не более 30–45° (рис. 43). Данный прием пальпации используется для определения смещаемости тканей области рубца, кожи над лимфатическими сосудами т. п.

Рис. 43. Техника выполнения приема «смещение»

5. Для определения эластичности, упругости, толщины кожи используется прием «сжатие» (сдавление), в отличие от смещения, выполняемый в вертикальной плоскости. Кожу собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складка расправляется сразу. Аналогично оценивают толщину, тургор подкожной клетчатки, рефлексогенных зон и мышечный тонус (при более глубоком захвате ткани пальцами).

В ряде случае прием сжатие выполняется прерывисто в форме «пощипывания». Сочетая сжатие (в вертикальной плоскости) с приемом смещения (в горизонтальной плоскости) тканей, возможно определить подвижность сухожилий и мышц и их болезненность при этом растягивающем воздействии. Проба на «катание кожи» (складка Киблера) выполняется следующим образом. Кожу и подкожную ткань захватывают пальцами (щипком), оттягивают перпендикулярно поверхности и затем прокатывают ее между пальцами как цилиндр.

6. Толчкообразная пальпация — колебание плотного подвижного образования (органа, опухоли и др.), определяемое при толчковых движениях руки. Используется толчкообразная пальпация чаще для выявления баллотирования (в вертикальной плоскости) или флюктуации (в горизонтальной плоскости) жидкости в полости с податливыми стенками.

Баллотирование обнаруживается особенно легко, если вокруг исследуемого подвижного образования находится жидкость. Баллотирование надколенника (симптом плавающей коленной чашечки) обнаруживается даже при незначительном скоплении жидкости (экссудата, крови) в полости коленного сустава. Для выявления этого симптома больного укладывают на спину с выпрямленной ногой. Одной рукой выжимают жидкость из верхнего заворота сумки коленного сустава, пальцем другой — надавливают на надколенник, пытаясь погрузить его вглубь («утопить»), что в норме не удается. Мри скоплении жидкости в суставной полости надколенник ««тонет» — погружается в глубину, пока не упрется в поверхность бедренной кости, а по прекращении давления «всплывает», как вытолкнутый пружиной (рис. 44).

Рис. 44. Толчкообразная пальпация

Флюктуация определяется следующим образом: выпрямленные пальцы слегка согнуты в основных суставах; число ощупывающих пальцев зависит от величины участка припухлости — обычно достаточно одного указательного пальца каждой руки. Проба на флюктуацию всегда должна производиться последовательно в двух перпендикулярных друг другу направлениях. При исследовании на флюктуацию припухлости большого и среднего размера кончик указательного пальца упирается в припухлость между ее центром и периферией. Это прощупывающий палец, он остается неподвижным на все время исследования. Указательный палец другой руки надавливает на припухлость с противоположной стороны по диагонали. Это надавливающий палец. Если прощупывающий палец смещается при надавливании нажимающего пальца, то имеется флюктуация и. следовательно, припухлость содержит жидкость (рис. 45).

Рис. 45. Толчкообразная пальпация

При исследовании на свободную жидкость припухлости малых размеров применяется другой способ. Два пальца левой руки — ощупывающие — остаются неподвижными. Надавливание производится указательным пальцем правой руки. Эта проба также проводится в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

7. При глубокой локализации очага поражения приходиться прибегать для определения болезненности к поколачиванию по позвоночнику, большому вертелу бедренной кости и по всем доступным костным образованиям. Этим приемом выявляются скрытые очаги поражения. часто неизвестные самому больному. Как правило, постукивание проводится кончиком дистальной фаланги среднего пальца. Для определения болезненности в мягкотканных структурах используют прием «поколачивание», выполняемый ребром ладони.

8. Иногда, в тех случаях, когда пальцевое исследование неосуществимо или крайне затруднительно, приходится прибегать к опосредованной пальпации, ощупыванию с помощью зонда (рис. 46). Оно позволяет определить глубокую болезненность, уплотнение или инородное тело и глубину его залегания, в том числе и свободно лежащие костные осколки.

Рис. 46. Опосредованная пальпация с помощью зонда

Также с помощью зонда проводится определение кожного дермографизма (рис. 47).

Особенности пальпации при обследовании маленьких детей

У детей пальпацию особенно болезненных участков производят, отвлекая ребенка (например, игрушкой, разговором), при этом внимательно следят за изменением его мимики. Однако в ряде случаев у маленьких пугливых детей обычно применяемое ощупывание малоэффективно. Целесообразно в подобных затруднительных случаях прибегать к одному из следующих приемов:

Рис. 47. Определение кожного дермографизма

• Ощупывание под одеялом. Следует сесть рядом с кроватью ребенка, подождать, согревая в это время ощупывающую руку. Затем продвинуть ее под одеяло и осторожно начать ощупывание. Сон ребенка не является противопоказанием для подобного рода пальпации, если же он проснулся, беспокоен и плачет, то с ощупыванием следует повременить и выждать, не вынимая руку, пока он перестанет плакать.

• Ощупывание рукой ребенка. Для исследования беспокойного ребенка, слишком маленького, чтобы помочь врачу, можно воспользоваться следующим приемом. Врач берет руку лежащего ребенка и производит ею ощупывание. При надавливании на область наибольшей болезненности ребенок отдергивает ручку.

• Ощупывание рукой матери. Беспокойного плачущего ребенка можно успокоить обычно на руках матери. Для определения места наибольшей болезненности просят мать усадить ребенка к себе на колени и надавить осторожно на указываемое место предполагаемого поражения. При появлении боли ребенок отталкивает руку матери и начинает плакать.