Телесная психотерапия. Бодинамика

Пост-травматический стресс и нарушение согласованности работы отделов нервной системы

Психофизический подход

Бабетта Ротшильд, Эрик Ярлнес

Перевод М. Ораевской

_________

Вступление

Тело и разум тесно связаны. Нигде это не проявляется так явно, как в ответе человека на стресс и травму. Эта статья освещает психофизические реакции на травму и представляет интегративный терапевтический подход к лечению посттравматического стрессового расстройства.

Связь мозга и нервной системы со стрессом

Стоит только прочесть основную литературу, посвященную функциям мозга, нервной системе и физиологии стресса, сразу становится понятно, что разум и тело, несомненно,

связаны. На сильный стресс и травму — эмоциональную и физическую — мозг отвечает активацией симпатической ветви (СНС) автономной нервной системы (АНС)[23] и таким образом делает тело способным реагировать. Это инстинктивная реакция, регулируемая гипоталамусом и лимбической системой — областями мозга, которые вырабатывают гормоны, стимулирующие активацию СНС. Эта активация СНС характеризуется, в числе прочего, повышенной частотой сердцебиения, расширением зрачков, расслаблением гладкой мускулатуры, что уменьшает сопротивление дыханию, расслаблением и торможением работы мышц пищеварительного тракта, снижением интенсивности мочевыделения, сжатием кровеносных сосудов кожи, повышением силы и активности скелетных мышц (см. Bloch, 1985). Такая активация подготавливает тело к ответу на стрессор/угрозу. Если стресс или травма пролонгированы, может активироваться также парасимпатическая ветвь АНС (ПНС), что может привести к симптомам ослабленности, в том числе замораживанию, неподвижности и обмороку.

ПТСР и Автономная Нервная Система

Все мы переживаем травматические события в нашей жизни, но не все из нас страдают от состояния, известного как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Четвертая редакция Диагностического и Статистического Руководства (ДСМ-4) Американской Психиатрической Ассоциации (АПА) предполагает, что ПТСР развивается при:

(…) воздействии экстремальных уровней стресса, включающих прямой личный опыт события, связанного с фактической или угрожающей смертью, ранением или угрозой физической целостности; участии в событии, связанном со смертью, ранением или угрозой физической целостности другого человека; или если человек узнает о неожиданной или насильственной смерти, серьезном вреде или угрозе смерти или ранения, испытанных членом его семьи или другим близким человеком (…) (см. АРА, 1994).

Однако не все пережившие столь травматические события будут страдать ПТСР, в то время как некоторые люди, пережившие события меньшей степени травматичности, разовьют симптомы ПТСР. Почему? Между событием травмы и ПТСР существует множество промежуточных ступеней. На которую из них «приземлится» человек, переживший травму, зависит от степени активации автономной нервной системы, а также того, насколько полно и как быстро система разряжается и расслабляется.

(Все последующие иллюстрации вымышлены; каждая ситуация является смесью нескольких клиентских опытов для сохранения конфиденциальности).

Иллюстрация 1: Вскоре после автокатастрофы бригада скорой помощи прибыла на место аварии и вытащила женщину из искореженного автомобиля. У нее были только незначительные повреждения. Бригада была обучена обращению с пережившими травму и смогла дать женщине эмоциональную поддержку; продолжая обрабатывать ее раны и лечить проявления медицинского шока, они также смогли эмпатически ответить на ее страх. Ее муж быстро приехал в больницу и был способен позаботиться о ней, поддержать ее, когда она с плачем рассказывала о своем пережитом испуге.

В данном случае была оказана адекватная помощь и поддержка. Женщина смогла выразить свой ужас, что позволило снизить активацию СНС. ПТСР не наступило.

Иллюстрация 2: Мужчина подвергся нападению; таксист держал его на острие ножа на безлюдной улице. Несмотря на стрессовую ситуацию, мужчина смог опереться на свой профессиональный опыт общения с трудными подростками. Он понял, что юноше нужны только его деньги и его жизнь вне опасности. Он отдал нападавшему кошелек, и тот скрылся.

Травматичное событие? Да. Но активация СНС в момент травмы была очень низкой благодаря профессиональному психологическому опыту, позволившему потерпевшему воспринимать степень угрозы как низкую.

Иллюстрация 3: Молодая женщина была изнасилована, сбежала и добежала до дома, чтобы вызвать полицию. Полицейские поддержали ее, также как и женщина — прокурор, проведшая ее через весь судебный процесс, и ее семья.

У этой женщины было гораздо меньше затяжных проблем, чем у большинства изнасилованных женщин, не получивших такой поддержки.

Иллюстрация 4: Молодую женщину на улице преследовали двое мужчин, но ей удалось побежать и оторваться от них. Она добежала до полицейского участка, который, как она знала, был неподалеку.

Высокая степень активации СНС, в сочетании с доступными этой женщине физическими и психологическими ресурсами, привели к формированию эффективного рефлекса бегства и успешному спасению. Активность СНС пришла в норму вскоре после прибытия в полицию.

Последствия травматического события иногда могут быть быстро разрешены, если оказана адекватная помощь и доступен эмоциональный контакт, или если у человека есть для этого внутренние ресурсы, физические и психологические. ПТСР является признаком того, что СНС все еще находится в состоянии активации и готова реагировать на событие как на стресс и травму, даже если оно таковым не является. «Травма свидетельствует, что нервная система мобилизовала тело для ответа на угрозу и не вернула тело к нормальному уровню функционирования» (см. Levine, 1992).

ПТСР как психофизическое состояние

Травма — это событие (т. е. изнасилование, нападение, хирургическая операция, авария) или серия событий (т. е. война, инцест, насилие в семье, пытки). Посттравматический стресс является психофизическим состоянием, формирующим реакцию человека на это событие, когда нервная система не способна вернуться к нормальному уровню функционирования. ПТСР возникает, если под воздействием очень тяжелой травмы или накопления травматического опыта нервная система приходит в такой дисбаланс, что повседневное нормальное функционирование оказывается нарушено. Симптомы, указанные в ДСМ-4 в связи с дисбалансом в АНС при ПТСР, включают: трудности со сном, раздражительность, проблемы с концентрацией внимания, повышенный тонус, повышенный порог возбуждения (см. АРА, 1994). К этому списку мы хотели бы добавить тяжелую, устойчивую, обычно диффузную тревогу, панические атаки, а также многие (если не все) фобии, особенно агорафобию (см. Levine, 1992).

Иллюстрация 5: Молодой мужчина обратился за помощью к психотерапевту из-за стойких симптомов нарушения сна в сочетании со страхом оставаться одному ночью. Он чувствовал, что «ночью он исчезает». Он ходил босиком по холодному полу, принимал холодный душ, или гладил свою собаку, чтобы почувствовать, что он «здесь». В течение дня он испытывал трудности с концентрацией внимания на работе. Эти симптомы появились вскоре после смерти его дяди. Стали появляться фрагментированные образы его дяди, подвергающего его сексуальному насилию. Клиент надеялся, что эти образы были просто фантазиями.

Типичные симптомы ПТСР, демонстрирующие активацию и дисбаланс АНС, сочетаются в этом случае с образами, которые могут относиться к забытому событию травмы. В такой манере обычно проявляется отсроченный дебют ПТСР

Иллюстрация 6: Год спустя после аварии, молодая женщина была все еще не способна вернуться к работе. Физические травмы были вылечены, но она боялась садиться за руль. И даже когда она была пассажиркой, она покрывалась холодным потом, у нее начиналась дрожь и гипервентиляция. Дома у нее не возникали панические атаки, но она была беспокойна и легко возбудима.

Агорафобия с корнями в ПТСР. Здесь мы снова видим типичные симптомы активации АНС. Причиной этого состояния видимо является авария.

Травматическое событие только провоцирует ПТСР, а не является его корнем: «прежде чем разовьется ПТСР, должен произойти нейрофизиологический ответ на травму» (см. Scrignar, 1988). Корень ПТСР — это комбинация состояния АНС в момент травматического события (наличие или отсутствие дисбаланса в АНС из-за предшествовавшей неразрешенной травмы), психологической интерпретации события (связанной с прошлым опытом) и физических и психологических ресурсов, доступных человеку на момент травмы.

Иллюстрация 7: Сильный человек, способный бороться, скорее всего, будет менее травмирован попыткой уличного ограбления, чем слабый пожилой человек или маленький ребенок, у которых недостаточно физических способностей к самозащите.

Доступные физические ресурсы отчасти зависят от уровня моторного развития человека: дети, лица с ограниченными физическими возможностями и пожилые люди имеют меньше физических ресурсов, доступных им в ситуации травмы, из-за физических ограничений, связанных с возрастом. Человек может быть еще более ограничен в физических ресурсах из-за слабого здоровья, недостаточной заботы о своем физическом состоянии, или подавленных моторных ресурсов. Моторные ресурсы могут быть подавлены из-за задержки в развитии или ранее пережитого травматического опыта.

Иллюстрация 8: Жертве изнасилования, неуспешно попытавшейся оттолкнуть насильника, может быть еще труднее оттолкнуть атакующего снова. Мышцы, необходимые для отталкивания становятся слабыми из-за «принятого решения» о том, что отталкивание не помогло или сделало ситуацию хуже.

Иллюстрация 9: Старший ребенок или взрослый может иметь сниженную способность убегать из угрожающей ситуации (сниженный рефлекс убегания) из-за прежней травмы, когда возможность убегать была ограничена или воспринималась как неосуществимая, или если он не был еще способен убегать (по уровню моторного развития), или если он вырос в среде, где бегство по какой-либо причине не одобрялось.