Навстречу смерти. Практические советы и духовная мудрость тибетского буддизма

Завещание о жизни и медицинская доверенность

Сейчас читателю уже должна быть хорошо знакома идея о том, что смерть наступает вслед за болезнью и старостью — если, конечно, вас не постигнет несчастье обойти этот процесс и умереть молодым и здоровым. В этом разделе мы обсудим юридические вопросы, имеющие непосредственное отношение к болезни и старости, в частности период, на который одно из этих состояний или они оба лишают вас дееспособности. В то время как распределение собственности в связи со смертью — одна из самых древних и чётко определённых юридических задач, правовые вопросы, связанные с медицинскими решениями, касающимися людей, ставших недееспособными из-за болезни или старости, были и остаются источником значительных социальных и юридических противоречий.

Эти вопросы обостряет безжалостный прогресс медицинской науки и технологий искусственного жизнеобеспечения (или обеспечения того, что понимает под «жизнью» медицина), а также медицинское определение смерти. Во времена бревенчатых изб люди умирали дома. Разумеется, иногда им приходилось принимать сложные решения, однако это происходило в частной сфере, внутри семьи, вне зоны досягаемости организованной медицины и всевидящего ока закона. Сейчас умирающие люди гораздо чаще — возможно, даже неизбежно, — подвергаются сложным медицинским процедурам, оказывающим влияние на процесс умирания и требующим принятия доселе неизвестных решений. Важно заметить, что эти решения принимаются за пределами круга близких родственников, в контексте лечебного учреждения, с участием профессиональных медицинских работников и общественного интереса в форме федерального закона. То, что было преимущественно личным делом, становится делом всё более общественным.

Возникновение новых вариантов выбора, связанных с уходом из жизни, ставит перед обществом новые вопросы, касающиеся проблемы того, кто и за кого может делать этот выбор. Если эти вопросы вступают друг с другом в противоречие, они в конце концов доходят до правовой системы, играющей в обществе роль третейского судьи, к которому обращаются в самом крайнем случае. На суде споры принимают форму матрицы соперничающих друг с другом «прав» и «интересов», то есть переосмысливается в юридическом ключе. К заинтересованным лицам относятся индивид (к несчастью, это вы), его ближайшие родственники, государство, представляющее «общественные» интересы, профессиональная медицина, а также, в худшем случае, хищники от СМИ и политпропаганды.

К противоречащим друг другу правам и интересам относятся право индивида «на личную жизнь», право семьи действовать в интересах умирающего родственника (а также, возможно, умершего родственника), общественный и уголовный запрет на самоубийство и эвтаназию, а также этическое обязательство врача поддерживать жизнь умирающего. Большинство споров ведётся в сфере убеждений о смерти (проявляющихся как чрезвычайно яркие эмоции), значительно отличающихся от представленных в книге, которую вы сейчас читаете.

В данном контексте нет места для подробного рассмотрения этого заслуживающего внимания явления. С юридической точки зрения «право на личную жизнь» не прописано в Конституции Соединённых Штатов напрямую, однако это робкое создание, скрывающееся в многослойных тенях (полутенях) различных прямых гарантий Билля о правах, было порождено судебной властью. Ему ещё предстоит снять с себя клеймо незаконнорождённого дитя. «Личные» смерти Карен Энн Куинлан, Нэнси Крузан и — совсем недавно — Терри Шайво стали достоянием закона, когда эти женщины не смогли умереть (или жить) из- за противоречий между прогрессом медицины, семейными и социальными убеждениями, а также вопросами гуманности, выходящими далеко за пределы возможностей правового анализа.

За тридцать пять лет, прошедших с момента, когда дело Карен Энн Куинлан привлекло внимание юриспруденции к вопросу принятия медицинских решений недееспособными людьми (или — в менее снисходительной формулировке — людьми, у которых наступила смерть мозга) или за этих людей, законодательные органы штатов и суды силились выработать методы, позволяющие умирающим избежать подобных ловушек. Именно о них пойдёт речь в этой короткой заметке. Они получили относительно широкое признание в нашем обществе и обычно работают так, как задумано, однако, как показал ставший источником серьёзных противоречий случай Терри Шайво, эти методы остаются в лучшем случае условно эффективными и могут не сработать в сложной ситуации.

Для наших целей будет полезно подчеркнуть критическую важность медицинской доверенности (МД) и её более известного (но гораздо менее полезного) аналога — завещания о жизни. Оба эти документа были разработаны законодателями, чтобы сейчас, пока вы ещё в здравом уме, позволить вам использовать право принимать решения о медицинском уходе, который будет обеспечен (или не обеспечен) вам в дальнейшем, когда вы будете недееспособны. Опять же, законы разных штатов здесь различаются, и их обобщение не обязательно будет верно описывать закон, действующий там, где вы проживаете.

Оба эти документа вступают в силу, когда вы становитесь ментально «недееспособными» (можете использовать любой подходящий по смыслу термин). Что означает «недееспособность»? Юридические определения различаются в зависимости от контекста. Но когда речь идёт о добровольном отказе от медицинского вмешательства, рабочее определение таково: «не способен принимать ответственные решения в отношении меня самого или сообщать о них». Отсутствием «способности принимать решения» называется неспособность дать информированное согласие или отказаться от медицинского лечения, а также неспособность принимать основанные на полученной информации решения, касающиеся медицинского обслуживания.

Завещание о жизни — это сообщение вашему врачу о том, что вы желаете, чтобы медицинские вмешательства для поддержания жизни были прекращены в определённых, часто исключительных обстоятельствах. Вы сообщаете ему о том, что если вы будете в коме или без сознания (используйте любой аналогичный термин) в течение определённого периода (обычно в течение семи дней) и не сможете сообщить о своих желаниях в отношении медицинского обслуживания, и если, с точки зрения вашего врача, ваше состояние является терминальным и неизлечимым, то вы желаете приостановить все виды процедур, направленных на поддержание жизни. Вы хотите, чтобы вас «отключили» и позволили вам умереть (что в сущности может означать прекращение введения огромных доз антибиотиков или постоянно растущего числа других процедур).

Вы можете также высказать свои желания в отношении прекращения в этих условиях искусственного (внутривенного) питания. В такой ситуации одни люди говорят: если я уже так далеко, прекращайте всё. Другие говорят: если искусственное питание всё-таки поддерживает мою жизнь, возможно, я ещё не так далеко, как кажется, так что давайте продолжать. Вероятно, «правильного» ответа не существует. (См. комментарии доктора Герштена по этому вопросу в разделе «Гидратация, питание и обезболивание» в главе 8.)

Как видите, завещание о жизни ограничивается одной экстремальной ситуацией. Можете воспринимать его как предохранительное средство, способное спасти вас из действительно плохой ситуации. Медицинская доверенность гораздо гибче, полезней и обладает большей сферой действия. Вы можете стать недееспособным в связи со своим заболеванием задолго до того, как истекут семь дней комы. Вы можете стать временно недееспособным в любой момент своей жизни вследствие травмы или заболевания. Вы также можете стать недееспособным на долгие годы в силу ментальной деградации. Во всех этих случаях завещание о жизни бесполезно, и МД может сыгратьрешающую роль. На кого может рассчитывать ваш поставщик медицинских услуг?

Этот вопрос особенно важен для людей, не имеющих ни брачного партнёра (в том числе в гомосексуальных парах), ни взрослых детей, — иными словами тех, кто мог бы принимать за них решения. Если вы недееспособны, и о ближайших родственниках, способных помочь, ничего неизвестно, откуда лечащему врачу знать, кто вправе говорить за вас? В ваших интересах не ставить врача или больницу в такое положение. Они могут чувствовать, что обязаны принимать такие меры для поддержания вашей жизни исходя из соображений этики или юридической ответственности, каких вы предпочли бы избежать213.

МД подразумевает, что вы, «доверитель», даёте другому человеку, своему «агенту», полномочия принимать за вас все медицинские решения в любое время при условии вашей недееспособности. Ваш агент обладает точно такими же полномочиями, которые были бы у вас, если бы вы были дееспособны. Благодаря этому у тех, кто осуществляет ваше медицинское обслуживание, всегда будет человек, к которому они смогут обратиться, если необходимо принять медицинское решение, а вы не можете этого сделать. Если вы вновь станете дееспособным, вы вернёте себе полномочия принимать за себя решения и возьмёте ситуацию в свои руки.

В МД входят ваши указания агенту — то, что, с вашей точки зрения, ему потребуется знать, когда придётся принимать решения. Ваш агент должен быть согласен с вашими указаниями и желаниями. Если ваши письменные указания неясны, ваш агент обладает полномочиями принимать такое решение, которое, по его убеждению, соответствует вашим желаниям. Вы можете уже сегодня сообщить о том, чего захотите в будущем. В качестве примера можно рассмотреть одно сформулированное на юридическом языке желание не поддерживать жизнь, когда это не имеет смысла:

В какой-то момент вам придётся поговорить о ваших предпочтениях относительно медицинского обслуживания со своим агентом. Вашему агенту может быть полезно услышать от вас что-то более конкретное, чем «Я не хочу жить вечно» или «Если я буду мёртв, дайте мне умереть». Помните, что вашему агенту, который, вероятно, является близким вам человеком и любит вас, возможно, придётся принимать крайне болезненные решения. «Пять желаний» — одна из популярных систем, которая предоставляет схематический план, помогающий вам провести такой разговор, а МД делает это в большем масштабе и с большей ясностью214.