Навстречу смерти. Практические советы и духовная мудрость тибетского буддизма

Гидратация, питание и обезболивание

Родственники и друзья часто ощущают бессилие перед лицом смерти или напряжение, вызванное необходимостью иметь дело с процессом умирания. Даже если мы готовы действовать, этот процесс так непохож на то, с чем мы обычно сталкиваемся, что мы не знаем, о чём попросить, когда попросить и как помочь.

Первое, что необходимо знать: человеку, который уже умирает, почти невозможно навредить. Конечно, сила этого утверждения зависит от стадии умирания, на которой находится человек. На ранних стадиях умирающий остро чувствует боль и жажду, однако по мере развёртывания процесса то, что кажется нам вредным, умирающий может счесть полезным или вообще не воспринимать. Людям, осуществляющим уход за умирающим, важно это знать, чтобы иметь представление, о чём им следует просить и в какой момент. У людей часто возникают вопросы о гидратации, питании и обезболивании или снятии тревожности. Когда уместно давать жидкости? Следует ли волноваться о количестве калорий, и если да, как предоставить человеку нужное количество? Если мы будем использовать для обезболивания наркотики, не приблизят ли они смерть? Ответы на эти вопросы зависят от умирающего, и всё же можно сделать несколько общих замечаний.

Гидратация стала предметом широкого обсуждения. Многие медицинские работники считают, что обезвоживание доставляет дискомфорт, и выступают в защиту внутривенного введения жидкостей умирающему пациенту. Я сам следовал этой практике, и хотя я непосредственно взаимодействовал со многими умирающими пациентами, я никак не могу оценить, страдают ли они от обезвоживания. Возможно, это представление родилось из воспоминаний о нашем собственном опыте обезвоживания и связанного с ним дискомфорта, и мы невольно проецируем это чувство на умирающего.

С учётом сказанного относительно полезно держать под рукой капельницу. Если принять как данность, что капельница может избавить от дискомфорта, требует минимального вмешательства и нетоксична, то вводить жидкость умирающему имеет смысл. Однако это не означает, что капельницу необходимо ставить во что бы то ни стало. Если у вас нет возможности использовать внутривенный катетер для капельницы, я бы не советовал предпринимать более агрессивные шаги, чтобы поставить капельницу. В этом случае можно прикладывать к губам умирающего пропитанные водой ватные тампоны, время от времени класть ему в рот несколько ледяных пластинок или, если человек может пить, предложить ему несколько глотков воды — этого будет достаточно.

Что касается питания, мой опыт в этой области говорит о том, что инвазивные процедуры не слишком полезны. В сущности, питание умирающего можно обеспечить тремя способами. О них полезно знать на случай, если вам их предложит доктор. Первый способ: через желудочный зонд (или через зонд Добхоффа, который гораздо тоньше и гибче стандартной носогортанной трубки). Второй: через трубку для ЧЭГ (чрезкожной эндоскопической гастростомии), которая вводится прямо в желудок через переднюю брюшную стенку. Чтобы ввести трубку, через пищевод в желудок помещается эндоскоп и одновременно в брюшной и желудочной стенках производится надсечка. В образовавшийся разрез помещается своеобразный люверс, позволяющий ввести трубку для вливания жидкого питания прямо в желудок.

Третий способ: питание осуществляется внутривенно с использованием техники под названием ППП, или полностью парентеральное питание. Для этого во внутреннюю яремную вену или подключичную вену устанавливается центральный внутривенный катетер. Можно также использовать ПЦК, или периферический центральный катетер, который более прост в установке. Все техники за исключением первой являются инвазивными и дорогостоящими.

Прежде чем прибегать к любому из этих подходов, следует ответить на основополагающий вопрос: в чём конечная цель обеспечения питанием в данной ситуации? Если мы признаём, что человек действительно умирает, тогда, с моей точки зрения, обеспечение питанием уже никак не поможет. На самом деле существует возможность, что этим мы лишь продлим страдания умирающего.

Во многих случаях родственники или медицинские посредники, имеющие право принимать решения за умирающего, прибегают к искусственному питанию в отсутствие указаний со стороны умирающего. Именно поэтому предварительные распоряжения крайне важны. Прежде чем начнётся процесс умирания, сообщите своим родственникам и друзьям, чего вы от них хотите. Часто в отсутствие необходимой информации близкие умирающего из лучших побуждений и из страха поступить неправильно или быть осуждёнными за свои действия (например, за то, что их «неправильное» решение не обеспечивать питание приблизило смерть) требуют предоставить умирающему искусственное питание. Всегда помните, что человек умирает, и, что бы мы ни делали, мы не сможем этого изменить.

Принимая подобные решения, спросите себя: не принесёт ли моё решение ещё больше боли и страдания умирающему? Иными словами, решение использовать искусственное питание может иметь эффект, прямо противоположный нашему намерению, — вместо того чтобы избавить умирающего от страданий, мы можем усилить его страдания.

Решение вопросов об обезболивании и снятии тревоги имеет первостепенную важность. Многие люди, ухаживающие за умирающими, с неохотой дают им наркотики из-за существующей в нашей культуре истерии вокруг зависимости, а также клейма недозволенности, лежащего на опиатах. Скажу прямо: умирание — это не то время, когда имеет смысл беспокоиться о подобных вещах. Если умирающий страдает от боли, наша святая обязанность — облегчить эту боль.

В целом это означает, что вы можете использовать любой из множества доступных наркотиков. С моей точки зрения, они могут применяться без ограничений. Однако важно понимать, что использование наркотиков может ускорить процесс умирания219. Причина в том, что наркотики напрямую угнетают дыхательные центры в головном мозге, таким образом уменьшая частоту и глубину дыхания. Люди, ухаживающие за умирающими, должны понимать эти тонкости работы с обезболивающими. Мы не должны ограничивать решения об их использовании, но должны лучше понимать последствия этого.

Многие из таких решений должны приниматься совместно с докторами, чьё мнение может не совпадать с вашим мнением или с желаниями, которые ранее были высказаны умирающим. В такой ситуации важно защитить интересы умирающего. Чётко сформулируйте то, что, по вашему мнению, должно быть сделано. Если умирающий предоставил вам полномочия принимать медицинские решения, используйте эти полномочия с пониманием и мудростью. Подумайте о том, чего бы хотел ваш близкий человек. Не позволяйте никому запугать вас, заставив держать своё мнение при себе, и не стесняйтесь требовать того, что, с вашей точки зрения, необходимо для помощи вашему близкому. С другой стороны, не высказывайте своё мнение слишком агрессивно. При общении с профессиональными медицинскими работниками будьте настойчивы, но спокойны. Доктора — это люди, которым свойственно ошибаться и у которых обычно есть собственные представления о смерти, в том числе продиктованные их религиозными убеждениями и страхами.

Во время умирания нужды и требования умирающего, а также ваше их понимание и защита, стоят на первом месте. Главные действующие лица — это не доктора и не вы сами. Иногда приходится напоминать об этом себе и докторам. Порой разрешение отпустить бывает нужно врачам не меньше, чем умирающему. Всё внимание должно быть направлено на процесс умирания вашего любимого человека и способы сделать этот процесс проще и легче.