Навстречу смерти. Практические советы и духовная мудрость тибетского буддизма

Большинству работников хосписов и профессиональных сиделок известны эти знаки и симптомы. Они обучены работе с ними. Уважайте их труд. Будьте чувствительны, когда вносите предложение или ощущаете необходимость пожаловаться. Однако случается, что работники пренебрегают своими обязанностями (а иногда даже унижают умирающего). Защищая интересы умирающего близкого, говорите мягко, но настойчиво. Не выплёскивайте свои эмоции на медицинских работников. Всегда проверяйте свою мотивацию и помните, что острота ситуации и попытки справиться с собственной болью могут вызвать у вас иррациональные эмоции. Взрывы гнева — обычное явление как для умирающих, так и для их близких, испытывающих стресс.

Когда смерть совсем близка, уменьшается кровоснабжение мозга, что приводит к дезориентации и сонливости. Умирающий может перестать узнавать даже своих родственников. Он также может не отдавать себе отчёта в том, где он и что происходит. Он может стать беспокойным, натягивать простыни, пытаться подняться или тянуться за воображаемыми предметами. К вечеру эти явления часто усугубляются. Раз в четыре часа, а при необходимости даже раз в час можно давать умирающему седативные препараты, такие как ативан (лоразепам). Седативные препараты успокаивают не только пациента — видя его умиротворённое состояние, вы успокаиваетесь сами.

Умирающий может рассказывать о странных снах или разговорах с умершими. Он может произносить и даже выкрикивать всевозможные необычные, бессмысленные и сбивающие с толку фразы. Это говорит о нарушении когнитивных функций и об утрате привязки к физической реальности. Умирающий находится в психическом пространстве, которое мы неспособны воспринимать, погружается в различные состояния сознания и выходит из них, посещает похожие на сон внутренние ландшафты и возвращается к неясным ландшафтам яви. Он часто не отличает одно от другого. Чтобы представить себе, что переживает умирающий, вспомните состояния сознания между сном и бодрствованием (гипнагогические и гипнопомпические состояния перед сновидением и после него). Добавьте немного боли, немного эмоциональных страданий и смутное или ясное ощущение потери всего, что у вас есть и чем вы являетесь. Как вы себя почувствуете и как отреагируете?

Я находился рядом с умирающими, у которых возникали галлюцинации и которые видели каких-то странных существ так же ясно, как меня самого. Такие люди проваливаются в реальность, похожую на бардо, — они одной ногой здесь, а другой — там. Любопытство может заставить вас расспрашивать умирающего о воспринимаемых им реальностях, но не нужно ставить их под сомнение. Для умирающего эти состояния реальны. Ваши попытки спасти его и вытащить обратно в вашу реальность могут лишь ещё сильнее сбить его с толку. Если он ищет поддержки, спокойно напомните ему, где он находится и кто рядом с ним. Чтобы успокоить его, поговорите с ним об обычных вещах или прикоснитесь к нему. Однако иногда чем глубже умирающий уходит в себя, тем меньше ему хочется, чтобы к нему прикасались. Будьте внимательны к потребностям умирающего и ставьте их выше своих собственных.

Многие из этих знаков являются признаками бреда, состояния дезориентации, которое может возникнуть за несколько часов или дней до смерти. К классическим симптомам бреда относятся возбуждённость и раздражительность, резкие перемены настроения, визуальное и слуховое восприятие несуществующих вещей, сон днём и бодрствование ночью, а также трудности с сосредоточением внимания. Причиной бреда может быть сильная тревога, недостаток кислорода, боль, инфекция, некоторые медикаменты, а также прекращение употребления алкоголя или медикаментов222.

Что бы ни происходило, позвольте умирающему выражать его мысли и чувства (если это не причиняет вреда ему самому или окружающим). Создайте поддерживающую обстановку, в которой без осуждения или паники может быть принято всё, что возникает. Заверьте умирающего в том, что, как бы всё происходящее ни сбивало с толку, это часть естественного процесса. Повторюсь: даже если вы ничего не говорите, ваша устойчивость и присутствие духа могут дать умирающему именно то, что ему нужно.

Я видел, как люди сопротивляются смерти, рвут и мечут и даже проявляют жестокость по отношению к другим. В таких крайних обстоятельствах может понадобиться ввести им большую дозу успокоительных или даже физически ограничить их подвижность. Это не позволит им причинить вред себе или другим людям. Доктор Дэниел Мэтлок, специализирующийся на паллиативном уходе, говорит: «Предсмертное возбуждение очень распространено и может принимать совершенно отвратительные формы. В таких случаях мы используем большие дозы седативных препаратов. Использование успокоительных — это не эвтаназия или самоубийство при поддержке медицинского работника, поскольку намерение при назначении успокоительных — устранить симптом». Однако следует понимать, что использование седативных препаратов может ускорить процесс умирания223.

Если вы не слишком громко, но отчётливо назовёте себя, это поможет умирающему вернуться к обычной реальности. Возможно, придётся сделать это несколько раз, однако никогда не стоит делать этого против воли умирающего. Прежде чем прикоснуться к нему, чтобы осуществить одну из необходимых процедур, сообщите ему, кто вы, что вы собираетесь сделать и почему это делаете. Из-за когнитивных изменений и недостаточного снабжения мозга кислородом дезориентация — частый спутник умирающего и его близких. Знание, терпение и понимание уменьшают замешательство. Если человек умирает от определённой болезни, изучите эту болезнь и её симптомы. После этого практикуйте эмпатию, представляя себя прикованным к постели на месте умирающего.

Умирающий может частично или полностью впасть в кому и прекратить словесную коммуникацию. Если он не в коме, возможно, он будет пытаться произносить слова и его рот будет двигаться, но умирающий не сможет говорить. Он может общаться с вами посредством движений глаз, едва заметных кивков или лёгких пожатий руки. Заверьте его, что это нормально и ему вовсе не обязательно говорить. Помните, что мы пытаемся помочь умирающему расслабиться. Кроме того, держите в уме слова медсестры Линн Вейцель: «Дух не может заболеть раком, СПИДом или болезнью Альцгеймера». Относительное может умереть, но абсолютное не умирает никогда.

Когда замедляется кровообращение в главных органах, то есть в сердце и лёгких, сердце может забиться быстрее, прежде чем оно замедлится и остановится. Кровяное давление также может подскочить до крайне высоко уровня, а затем упасть до очень низкого уровня. Если возникает предсмертный хрип, который, как уже говорилось, указывает на скопление выделений в дыхательных путях, можно повернуть тело или голову на бок, чтобы сила гравитации заставила жидкости стечь вниз. В некоторых случаях можно прибегнуть к аспирации. Кроме того, можно протереть рот влажной тканью, чтобы убрать скопившуюся там слизь. Доктор Мэтлок: «Я часто говорю людям, что предсмертный хрип огорчает нас больше, чем умирающего. Существуют препараты, например скополаминовые пластыри и атропин в каплях, которые могут помочь высушить выделения». Умирающий может пытаться откашлять слизь, его рот часто пересыхает и покрывается комками засохших выделений. Вы можете обработать рот глицерином или использовать ватные палочки, смоченные минеральным маслом и прохладной водой, чтобы уменьшить сухость.

Прежде чем замедлиться, дыхание может стать поверхностным и учащённым. Выдохи обычно становятся длиннее и громче вдохов. Дыхание часто становится затруднённым и сопровождается звуками, похожими на стон или даже на храп. Приподнимите ту часть постели, на которой лежит голова, чтобы облегчить дыхание умирающего, и помните, что стон не всегда признак боли. Обычно этот звук возникает при прохождении воздуха через расслабленные голосовые связки. Если умирающему трудно дышать, попросите врача ввести ему препараты, позволяющие облегчить дыхательную недостаточность224.

Если вы находитесь в доме престарелых или в больнице и не хотите, чтобы вам делали интубацию и проводили искусственную вентиляцию лёгких, вам следует иметь при себе документ «НИ» (который обычно является частью «НР»). Такие наркотики, как морфин, блокируют ощущение недостатка дыхания. Ваш близкий человек не обязан чувствовать себя так, будто он задыхается или тонет. Может иметь место дыхание Чейна-Стокса, при котором за несколькими вдохами и выдохами следует временная остановка дыхания. Близким людям умирающего обычно тяжело наблюдать за тем, как он перестаёт дышать. Остановка дыхания может длиться от нескольких секунд до минуты.

Если вы у себя дома, вам могут помочь кислородный концентратор (выдаётся хосписом) и изменение положение тела. Если же вы находитесь в медицинском учреждении, у вас должна быть плотно прилегающая к лицу маска, подключённая к аппарату искусственной вентиляции лёгких, предназначение которого — вталкивать воздух в ваши лёгкие. В этом варианте интубация не нужна. Это называется неинвазивной позитивной искусственной вентиляцией и похоже на НПВ (непрерывную позитивную вентиляцию), которая применяется при апноэ во сне. Умирающий в буквальном смысле делает последние вдохи жизни, и мы можем облегчить эти вдохи.

Люди часто предпочитают умирать в комфортных и привычных условиях своего дома, однако на деле таким образом умирает лишь 20 % людей. Даже если вы обратились в хоспис, его сотрудники, как правило, приходят не каждый день. Обычный порядок таков, что медсестра и домашняя сиделка (которая занимается купанием и другими гигиеническими процедурами) навещают пациента два раза в неделю — либо в один и тот же день недели, либо в разные дни. Медсестру из хосписа обычно можно вызвать в любое время суток в любой день недели. Когда пациент только начинает получать хосписный уход, медсестёр часто вызывают каждый день. После того как вы привыкнете и научитесь ухаживать за своим близким самостоятельно, потребность в советах обычно уменьшается. Волонтёр, работающий с хосписом, чья основная задача — это обеспечение эмоциональной и практической поддержки, может проводить с умирающим по несколько часов каждую неделю. Раз в неделю для координации работы остальных сотрудников может приходить социальный работник225.

Если вы не обратились в службу домашнего ухода за больными, независимую от хосписа, будьте готовы к испытаниям и к тому, что вам придётся осуществлять интимный уход за умирающим226. Недержание — обычное явление, и устранение его последствий может быть грязным делом даже при использовании подгузников для взрослых. Часто приходится отказываться от ночного сна. Окончание жизни во многом похоже на её начало, однако большинству людей проще переодевать, мыть и подмывать младенца, чем взрослого. Это одна из причин, по которым многие люди оставляют своего умирающего близкого в доме престарелых. Это облегчает вашу ситуацию, но чаще всего усложняет ситуацию умирающего. Заранее спросите его, будет ли ему комфортно, если вы будете осуществлять интимный уход за ним. Возможно, это вызовет у умирающего смущение.