Нулевой пациент. Нестрашная история самых страшных болезней в мире

♦♦♦

Гепатит С, вероятно, существует уже очень давно, хотя вирус был выделен и получил название лишь в 1989 году, то есть, по эпидемиологическим меркам, чуть ли не вчера. Речь идет о той эпохе, когда рухнула Берлинская стена, церемонные мамочки в жемчужных бусах нервничали, услыхав хит Мадонны Like a Prayer, а по телевидению показывали стремительно набиравший популярность сериал «Золотые девочки». Чуть раньше, в 1970-х, были открыты родственники гепатита С: вирусы гепатита А и В. Но лишь в 1989 году «новый» вирус, который в действительности был известен уже какое-то время под наименованием NANB, что значит «ни А, ни Б», получил название «гепатит С».

Литография больной печени, принадлежавшей человеку, страдающему гепатитом, ок. 1897 г.

Это крошечный вирус, небольшой протеиновый шарик диаметром в 60 нанометров, внутри которого находится одна единственная нить РНК. После заражения он атакует печень, вызывая воспаление. Приблизительно у трети недавно инфицированных проявляются характерные симптомы, свидетельствующие, что печень чувствует себя неважно. Иногда кожа приобретает странный ярко-желтый оттенок и зудит. Также из-за желтухи может измениться цвет белочной оболочки глазных яблок. Это происходит, когда в теле накапливаются излишки пигмента под названием билирубин – естественного продукта распада молекул гемоглобина в красных клетках крови. При развитии желтухи процесс вывода билирубина печенью нарушается. Больные гепатитом С часто испытывают усталость и потерю аппетита, их моча цветом напоминает кока-колу, а стул становится необычно светлым и похожим на хлебное тесто. Однако у большинства зараженных никаких симптомов не наблюдается или они настолько слабо выражены, что больной даже не замечает, что подхватил вирус.

Вероятно, разные вирусы гепатита буйствовали на протяжении всей истории человечества задолго до того, как мы дали им имена. Около 400 г. до н. э. Гиппократ описывал болезнь под названием «эпидемическая желтуха», или «четвертая разновидность желтухи» – в честь четвертого гумора (желчи). Подобные эпидемии «желтухи», возникавшие в разные исторические периоды, указывают на то, что она была вызвана заразным возбудителем, а не иными, неинфекционными причинами вроде алкогольного цирроза либо рака поджелудочной железы или печени. Когда в VIII веке вспыхнула эпидемия, вызванная, вероятно, вирусным гепатитом, папа римский Захария объявил в Риме карантин. Вполне вероятно, что это заболевание настигло армию Наполеона в Египте в начале XIX века, а также дало о себе знать во время гражданской войны в США, когда в Союзной армии было зафиксировано почти семьдесят тысяч случаев. Поскольку в военное время заболеваемость была особенно высокой, гепатит приобрел и другие имена, такие как «солдатская желтуха» или jaunisse de camps, как его называли во время Франко-прусской войны. И хотя мы не знаем наверняка, имеющиеся описания указывают на эпидемии гепатита A, у которого фекально-оральный механизм передачи, и наиболее часто – через загрязненную испражнениями воду. Еще одна крупная вспышка произошла во время Второй мировой войны (см. стр. 336).

В наше время было бы странно увидеть крупную эпидемию гепатита С. Гораздо чаще возникают вспышки гепатита А, вызванные распространением инфекции через продукты питания (как в 2019 году из-за партии зараженной ежевики) или связанные с бездомностью и употреблением вводимых внутривенно наркотиков (как в 2017 году, когда заболел 1 521 человек). Когда сообщается о ряде новых случаев заражения гепатитом С, медработники начинают искать причину. К несчастью, иногда ею оказывается утечка наркотиков.

Человеку, который страдает зависимостью от опиоидов или пытается торговать ими на черном рынке, довольно сложно раздобыть подобные препараты без соответствующего рецепта. Из-за мощного воздействия на организм человека их всегда держат под замком – и в аптеках, и в отделениях неотложной помощи, и в больничных палатах. Выписывают их согласно строгим правилам.

Но работая в системе здравоохранения, можно миновать некоторые из этих барьеров и подойти на шаг ближе к получению медикаментов. Известен ряд вспышек гепатита С, связанных с утечкой наркотиков, но весьма вероятно, что хватает и случаев, о которых никто не знает или не докладывает.

Особенно ужасающая вспышка гепатита С возникла в 2013 году по вине стоматолога из города Талса, штат Оклахома, который подверг риску семь тысяч человек и нечаянно заразил восемьдесят девять пациентов. Впервые в истории источником инфекции стала стоматологическая клиника. Среди пациентов также были те, кто подхватил гепатит В и ВИЧ. Предположительно, допустивший халатность стоматолог по несколько раз использовал шприцы, а среди его инструментов были обнаружены ржавые стоматологические принадлежности.

Хотя с виду в клинике поддерживалась чистота и порядок, истина оказалась куда неприглядней (во многих отношениях). Шкаф с медикаментами не был заперт, а внутри лежало лекарство, срок годности которого истек десятью годами ранее. Кроме того, пациентам вводили морфин, хотя последний раз его доставляли в клинику четыре года назад. Ассистенты стоматолога внутривенно вводили пациентам болеутоляющие препараты, не имея лицензии. Взглянув на инструменты, вынутые из автоклава – камеры для стерилизации инструментов при высокой температуре – исполнительный директор коллегии стоматологов Оклахомы произнесла: «Я бы даже не разрешила племянникам играть с ними на улице. Они выглядели просто ужасно. На них была ржавчина».

Еще один инцидент, произошедший в 2000–2001 годах в онкологической клинике небольшого фермерского городка Фремонт, штат Небраска, вызвал крупнейшую на тот момент вспышку гепатита С. Поначалу жители Фремонта безмерно обрадовались, узнав, что отныне у них будет собственный штатный онколог. Прежде врачи приезжали в город только на неполный рабочий день, и пациентам с разными жалобами и нуждами зачастую приходилось тратить час на дорогу до Омахи. За недолгое пребывание нового специалиста во Фремонте ужасающее количество его пациентов – 99 из 857 – заразились гепатитом С.

О неладном в числе прочего свидетельствовали донесения о нарушении правил утилизации отходов, в том числе о пробирках с кровью, выброшенных в обычные урны для мусора или забытых на стойке и простоявших там всю ночь. Сообщалось также о шприцах и иглах для подкожных инъекций, сложенных не в контейнеры для острых предметов, а в банки из-под кофе. Свидетели рассказывали, что видели медсестер с кровавыми следами на коже, которые голыми руками брали у пациентов кровь. По-видимому, вдобавок ко всему доктор велел медсестрам придерживаться откровенно опасных меры экономии, в том числе многократно пускать в ход одноразовые шприцы и использовать «общий мешок для физраствора» при промывании портов для химиотерапии. Звучали упоминания о капельницах, в которых вместо прозрачного раствора находилась жидкость розоватого оттенка. Кроме того, врача обвиняли в том, что он экономил на химиотерапевтических препаратах и не вскрывал вторую ампулу лекарства, необходимого для курса лечения, чтобы потратить меньше, чем значилось в отчетности.

Потерпевшая Ивлин Мак-Найт, заручившись поддержкой своего адвоката, Трэвиса Беннингтона, пролила свет на этот скандал в своих изобличительных мемуарах «Врачебная ошибка» (англ. A Never Event). В них упоминается предпринятая врачом драматичная попытка самоубийства, любовная связь, попытка выдать себя за другого специалиста, а также сексуальные домогательства и манипулирование пациенткой. Эта книга читается как бульварный роман и служит классическим примером того, что правда порой бывает куда чуднее выдумки. Когда о противоправных действиях онколога стало известно, он сам и его старшая медсестра были лишены права на врачебную практику, после чего он отправился к себе на родину, где стал чиновником органов здравоохранения. Против него было подано множество судебных исков, и жители этого маленького городка наверняка еще долго не забудут, как он разрушил их доверие к медицинским специалистам.

Еще одна вспышка произошла в центре эндоскопии в штате Невада, где при обслуживании пациентов, которым требовались такие процедуры как колоноскопия, повторно использовались шприцы и ампулы. О ней стало известно в январе 2008 года, когда в органы здравоохранения южной Невады сообщили о двух новых пациентах с гепатитом С. Обычно в этом районе регистрируется не больше двух случаев в год. Однако врачебная практика центра эндоскопии была ориентирована на большой поток пациентов и быстрое оказание услуг. Одной медсестре, проходившей стажировку в этом центре, было велено указывать в документации неправильное время и расписываться за отчетность, заполненную ее коллегами. Таким образом центру удавалось удвоить или утроить выплаты страховых компаний за обеспечение анестезии. Скажем, им могли выставить счет за процедуру, которая якобы длилась тридцать одну минуту, хотя на самом деле эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта занимала всего-навсего пару минут. (На самом деле в среднем на колоноскопию уходит от пятнадцати до тридцати минут, а на эндоскопию верхних отделов – от десяти до пятнадцати.) Стажирующейся медсестре также велели фиксировать, что пациенты чувствуют себя хорошо, даже если это было не так. «Каждый раз писали в точности одно и то же: самочувствие хорошее», – доложила она, прежде чем уволиться через три дня. В отличие от этой практикантки, большинство медработников центра не сообщали ни о каких нарушениях.

Предположительно, главный врач центра велел анестезистам повторно использовать одноразовые ампулы для лекарств. Они набирали анестетик под названием пропофол, вводили его через катетер, и в процессе в шприц попадало немного крови. После этого иглу меняли, но при обслуживании следующего пациента использовали тот же зараженный шприц. Риску инфекции подверглось около шестидесяти трех тысяч людей, проходивших лечение в центре. По меньшей мере девять из них заразились гепатитом С, а один – скончался. Между тем до начала вспышки упомянутый выше главврач центра эндоскопии зарабатывал свыше шести миллионов долларов в год, в немалой степени путем возмутительного игнорирования требований безопасности и неприкрытого мошенничества. Сейчас он отбывает пожизненное тюремное заключение, после того как коллегия присяжных признала его виновным в двадцати семи уголовных преступлениях, в том числе в убийстве со смягчающими обстоятельствами, страховой афере и преступной небрежности.

Нарушение правил эксплуатации капельниц, в том числе повторное использование мешков при обслуживании разных пациентов, может привести к распространению гепатита С.