Триггерные точки и мышечные цепи в остеопатии

11. Лечение

Когда доминирующий паттерн обнаружен, следует более детально обследовать все структуры, которые сегменгарно (нервным путем) с ним связаны, чтобы направлять лечение наиболее специфическим образом, в соответствии с принципом Стилла: «Найти, вылечить и оставить в покое».

С нашей, остеопатической точки зрения миофасциальные структуры играют важную роль.

• При острой боли мы, как правило, обнаруживаем активные триггерные точки. Они часто вызывают так называемую «псевдоневралгию».

Пример: триггерные точки в лестничных мышцах инициируют невралгию срединного нерва. Триггерные точки в малой ягодичной мышце присутствуют одновременно с симптоматикой ишиалгии в L4.

• Так называемые «молчащие триггерные точки» влияют на нормальное поведение мышц и вызывают мышечный дисбаланс.

• Ретракции и фиброзы мышц часто бывают частичными триггерами рецидивов.

Если терапевт обнаружил и пролечил (висцерально, краниально или париетально) доминирующую дисфункцию и дополнительно работает с триггерными точками в острых случаях, а также нормализует укороченные мышцы в затронутой мышечной цепи, то шансы, что болезненное состояние будет быстро снято, а опасность рецидивов уменьшится, являются очень неплохими. 11.1. Техника энергии мышц

Техники энергии мышц (ТЭМ) у мануальных терапевтов весьма популярны. Независимо от того, является ли врач физиотерапевтом, хиропрактиком, остеопатом или мануальным терапевтом, он будет использовать технику энергии мышц или ее разновидности для расслабления или тонизирования мышц, мобилизации суставов или растягивания фасций. Вероятно, эти техники настолько популярны потому, что они не являются опасными и часто приносят успех даже в случае не совсем точного их применения. Наверное, первым терапевтом, лечившим спазмы и укорочения мышц при помощи мышечных техник, был Кабат (Kabat).

Остеопаты считают развитие мышечных техник при лечении дисфункций суставов заслугой Митчелла-старшего (Mitchell Sr.). Остеопатическое сообщество отметило этот метод после того, как он опубликовал две статьи о манипуляторном лечении механических дисфункций таза при помощи ТЭМ. Сам Митчепл создавал этот метод под влиянием работ других остеопатов (Т. J. Ruddy and Carl Kettler). Более того, он опирался на наследие самого Стилла, который утверждал, что пытаться восстановить целостность сустава без предварительной нормализации мышц и связок — это все равно, что пытаться поставить телегу впереди лошади.

За годы своего существования ТЭМ была значительно усовершенствована при помощи проверки ее эффективности путем исследований с учетом нейрофизиологических свойств мышечно-фасциальных структур.

Вероятно, параллельно с остеопатами над развитием мышечных техник работали и другие специалисты (физиотерапевты, хиропрактики). Важно то, что сейчас идет активный обмен идеями, и проходят встречи лидеров различных направлений. К таким лидерам относятся Митчеплмладший, Стайлс, Гринман, Либенсон, Льюит, Янда, Грив и Норрис (Mitchell Jr., Stiles, Greenman, Liebenson, Lewit, Janda, Grieve, and Norris), причем мы тут назвали только некоторых. В этом, возможно, заключается причина научного прогресса в данной области.

Определение

ТЭМ определяют как форму остеопатического лечения, при котором врач просит пациента напрягать мышцу из строго контролируемого положения в определенном направлении; пациент при этом должен преодолевать строго дозированное сопротивление врача.

ТЭМ применяется в следующих целях:

• для лечения ограничений подвижности суставов;

• для растягивания мышц и фасций с повышенным тонусом;

• для стимулирования местного кровообращения;

• для изменения мышечного тонуса посредством нервно-мышечных механизмов.

ТЭМ требует сотрудничества со стороны пациента при напряжении мышцы, выполнении вдоха или выдоха или при движении определенного сустава в нужном направлении. По этим причинам данный вид терапии не может использоваться для лечения больных, находящихся в состоянии комы, неспособных к сотрудничеству людей или пациентов, которые не могут следовать указаниям врача.

Показания и противопоказания

Показания и противопоказания исходят из самого определения ТЭМ. Показания могут быть разными. Последующий перечень никоим образом не отражает диагнозы:

• торможение спастических мышц и мышц с повышенным тонусом;

• тонизирование гипотонических, слабых мышц;

• растягивание фиброзов, укорочений;

• освобождение от спаек;

• нормализация дисфункций суставов;

• стимулирование местной венозной и лимфатической циркуляции;

• снятие боли;

• положительное воздействие на подвижность и постуральные паттерны;

• разрыв вызывающего боли порочного круга.

Дополнительно к классическим противопоказаниям для остеопатического лечения имеются следующие:

• проблемы общения и координации между врачом и пациентом;

• невыпеченные травмы костей или мышц в сегментах, подлежащих лечению.

Необходимые условия для оптимального применения техники энергии мышц

1. Одним из наиболее важных условий является постановка точного диагноза. Терапевт должен уметь определять, что является пусковым фактором боли, что ограничивает движение, или какова причина дисбаланса или неправильного двигательного паттерна.

Пример:

• Причины болезненности в области плеча — шеи могут быть самыми разнообразными, но все они, тем не менее, ведут к мышечным изменениям:

— блокада суставов в ШОП;

— триггерные точки;

— проблемы с межпозвонковыми дисками;

— отраженная боль;

— связочные боли после травмы;

— повышение тонуса или спазмы как реакция на постуральное или функциональное перенапряжение, вызванное укорочением других мышечных групп.

Для каждой ив перечисленных причин — своя фокусировка лечения и выбор техники энергии мышц!

• Ограничение разгибания в тазобедренном суставе может:

— исходить из самих тазобедренных суставов (начальный или развившийся артроз);

— быть результатом хронического укорочения подвздошно-поясничной мышцы;

— быть результатом спастического укорочения подвздошно-поясничной мышцы (при нарушениях в ПОП).

Тщательная диагностика показывает врачу, где находится основная проблема — в мышцах, фасции или суставе (то есть какой из трех аспектов является ведущим, поскольку зачастую обнаруживаются все три).

Чтобы лечение было максимально эффективным, оно должно оказывать специфическое воздействие на элемент, запускающий патологический механизм. Это относится как к техникам диагностики, так и к техникам лечения.

2. Важно правильно оценивать нервно-вегетативное состояние пациента. Типичными примерами являются пациенты с фибромиалгией, депрессией и пациенты с острыми болями. В таких случаях ключевым моментом для успешного лечения является правильная доза в нужный момент, примененная в определенной области тела.

3. Важным является выбор лечебной техники. Техника должна иметь специфическую направленность на целевой механизм повреждения; она должна соответствовать нервно-вегетативному состоянию пациента; она не должна быть болезненной; и она должна, в идеале, давать немедленный и измеряемый результат.

4. Точность вмешательства.

5. Для выполнения всех вышеперечисленных требований терапевтическая техника должна точно и до четко определенной степени воздействовать на целевой сустав, расслаблять гипертонические или спастические мышечные волокна или растягивать укороченную фасцию в правильном направлении.

Необходимые технические предпосылки и усилители техник энергии мышц

Терапевт должен обладать хорошим чувством прикосновения, а также способностью отличать острую дисфункцию от хронической. Он должен уметь чувствовать пораженные мышечные волокна в мышце с повышенным тонусом. Он должен чувствовать, в каком направлении надо растягивать мышцу, и когда мышечные волокна начинают реагировать на растяжение.

При лечении суставов с помощью ТЭМ важно, чтобы терапевт ощущал барьеры в трех плоскостях движения и правильно подстраивал сустав-партнер без растягивания нуждающихся в лечении мышц (чтобы избежать рефлекса растяжения). Поэтому важно, чтобы он ощущал мышечные барьеры, которые возникают раньше, чем барьеры в суставах и фасциях!

В общем, работа с ограничениями суставов проводится раньше, чем лечение мышц или фасций. Это особенно касается тех случаев, когда блокированный сустав запускает повышение мышечного тонуса. Вместе с тем есть случаи, когда до лечения суставов необходимо расслабить мышцы.

Пациент должен быть способен следовать указаниям врача. Более всего остального врач должен уметь расслабляться и чувствовать разницу между напряжением и расслаблением. Пациент должен быть способен сокращать мышцу до определенной степени.

К видам помощи со стороны пациента относятся дыхание, движения глаз и визуализация.

Дыхание

• Вдох облегчает сокращение, выдох его уменьшает.

• Полезно, когда пациент «дышит в область лечения».

• Вдох должен быть медленным и постепенным.

• Пациент должен сначала напрячь мышцу, затем сделать вдох.

Движения глаз

Они особенно важны при лечении шейного отдела позвоночника (ШОП). В целом, пациент должен смотреть в направлении сокращения мышц.

Визуализация

Мысленный образ движения облегчает пациенту сокращение и расслабление мышц.

Варианты техник энергии мышц

Перед тем как рассказать о различных видах ТЭМ, мы хотели бы познакомить вас с некоторыми терминами.

Изометрическое сокращение: расстояние между началом и прикреплением мышцы при сокращении не изменяется. Сила врача и сила пациента нейтрализуют друг друга.

Изотоническое концентрическое сокращение: во время сокращения мышца укорачивается. Пациент преодолевает сопротивление врача.

Изотоническое эксцентрическое сокращение: несмотря на сокращение, длина мышцы увеличивается. Мышечные волокна растягиваются.

Физиологические принципы используются следующие физиологические принципы.

Постизометрическое расслабление: после сокращения мышца легче расслабляется. Во время фазы расслабления ранее напряженные волокна можно растягивать эффективнее. Фазу расслабления не следует пугать с латентным бременем реакции, которое значительно короче.

Мы полагаем» что происходит активация сенсорной системы Гольджи, что приводит к торможению на 10–15 секунд. Во время этой фазы расслабления группа мышц растягивается точно до того момента, в который начинается следующее сокращение.

Реципрокная иннервация, или торможение антагониста: сокращение агониста вызывает расслабление его антагониста (при этом двигательном паттерне). Это служит основой различных вариантов ТЭМ.

Укрепление мышцы

Так называемые изокинетические сокращения в течение ~4 секунд в диапазоне движения, максимально соответствующем двигательному паттерну. Сокращение — близко к максимальному. Выполняются как концентрические, так и эксцентрические сокращения. Короткие серии сокращений являются более предпочтительными, чем частые повторения.