Триггерные точки и мышечные цепи в остеопатии

9. Поза, осанка

9.1. Шарнирные зоны

Остеопатам, хиропрактикам и постурологам одинаково хорошо известно значение осанки для здоровья организма. Врачи этих специальностей дают разные объяснения причинно-следственных связей при нарушении осанки и, соответственно, практикуют разные подходы к лечению. Они понимают значимость позвоночника, но ищут главные причины дисбаланса в различных областях тела. Однако успешность лечения оправдывает их методы.

Мы задавали себе вопрос — почему остеопаты считают столь важными таз (и затылочно-атланто-осевой (ЗАО) комплекс), хиропрактики — атлант, а постурологи — стопы. Что общего в этих трех областях, что оказывает такое сильное воздействие на осанку? Не то, чтобы совсем уж неожиданно, но потенциально интересный ответ мы нашли не столько в биомеханике этих областей тела, сколько в их анатомии.

ЗАО комплекс, подвздошно-пояснично-крестцовое сочленение и тыльная сторона стопы имеют две важные особенности.

1. Во всех трех областях мы находим кость, движение которой зависит от давления, на нее оказываемого. Непосредственная мобилизация мышц является вторичной:

— атлант действует как мениск между затылочной костью и осевым позвонком;

— в целом, его действие противоположно действию затылочной кости и С2,

— крестец выполняет движения, противоположные по отношению к позвоночнику и подвздошной кости. Давление, исходящее от позвоночника, передает это действие на крестец;

— таранная кость не имеет прикреплений мышц. Ее поведение полностью зависит от давления. Направление развилки лодыжки и положение пяточной кости определяют направления движения таранной кости;

— мы можем сравнивать поведение этих трех костей с поведением шарика в шарикоподшипнике;

— шарик позволяет выполнять гармоничные движения и дает возможность смещать давление в другом направлении.

2. Во всех трех областях мы находим перераспределение давления:

— вес тела распределяется на тело и зигапофизарные суставы С2 через атлант (Митчелл показал, что фасетки шейного отдела позвоночника [ШОП] обладают функцией несения веса¹⁰⁷) (рис. 9.1);

Рис. 9.1 а,б. Смещение веса от головы к телу и зигапофизарным суставам осевого позвонка (в саггитальной плоскости)

— в пояснично-крестцовом суставе (ПКС) сила тяжести смещается в другую плоскость;

— от выступа крестца вес передается в направлении двух тазобедренных суставов (рис. 9.2);

Рис. 9.2. Смещение веса во фронтальной плоскости от позвоночника к обоим тазобедренным суставам

— таранная кость распределяет вес тела, когда человек стоит и идет, на бугор пяточной кости и в направлении кубовидной и ладьевидной костей, то есть на наружное и внутреннее ребро стопы (рис. 9.3).

Рис. 9.3 а,б. Смещение веса в горизонтальной плоскости в нижней части голеностопного сустава

Итак, здесь мы снова видим пример адаптации структуры к функции. Во время ходьбы в позвоночнике происходит заднепереднее смещение веса, в области таза — справа налево и наоборот, а в стопе — от пяточной кости к головкам V и I плюсневых костей.

Дисфункции или структурные изменения в этих областях вызывают нарушения направления передачи сил, что создает дополнительное напряжение в мышцах. Далее развивается изменение мышечной тяги, в результате чего происходит адаптация всей опорно-двигательной системы и формирование другого постурального паттерна. 9.2. Постуральный баланс

Осанка является результатом скелетно-мышечных усилий, направленных на противодействие силе тяжести. Любое отклонение от идеальной осанки совпадает с усилением механической нагрузки на весь организм.

Капплер (Kappler)^74а определяет идеальную осанку как состояние, при котором масса тела распределяется таким образом, что мышцы сохраняют нормальный тонус и их связочное напряжение нейтрализует действие силы тяжести.

У стоящего человека осанка зависит от трех основных факторов:

• оттого, насколько ровной или неровной является поверхность, на которой стоит человек;

• от состояния стоп как точки контакта с опорой;

• от основания крестца как пьедестала для позвоночника, который сохраняет вертикальное равновесие органов.

Три свода стопы должны быть оптимально сбалансированы с обеих сторон. Большеберцовая кость в идеале должна быть перпендикулярна стопе (во фронтальной плоскости), тогда вес гармонично распределяется на все три свода. Это гарантирует оптимальную передачу усилия на таз. Здесь мы уже можем видеть влияние неравномерной миофасциальной тяги на осанку.

Подвздошно-пояснично-крестцовое сочленение состоит из ПКС и двух подвздошно-крестцовых суставов (ПВКС). Стабильность здесь создается за счет конфигурации самих суставов, связок и мышц. При оптимально ориентированных силах компрессия суставов такова, что для стабилизации таза не требуется никаких мышечных усилий.

Основной тонус мышц и связок гарантирует конгруэнтность суставных поверхностей. Три силы, встречающиеся в ПКС, взаимно нейтрализуют друг друга. Сила тяжести, воздействующая на основание крестца, нейтрализуется двумя восходящими от ног силами. Этот механизм действует только в том случае, если основание крестца горизонтально. Даже незначительный наклон выступа изменяет силовую линию и ведет к нестабильности. Соответственно, для создания стабильности требуется подключение мышц. Оно хоть и необходимо, но оказывает вредное влияние на весь опорно-двигательный аппарат. Положение таза изменяется, что влечет за собой изменение положения и позвоночника, и нижних конечностей.

Роберт Ирвин (Robert Irvin) определил в своем исследовании (в¹⁵⁵), что у людей с хроническими болями в спине, получавших традиционное остеопатическое лечение, но лишь с кратковременным улучшением, наблюдалось 70 % улучшение общей симптоматики при выравнивании положения основания крестца при помощи дополнительных стелек в обуви. Наиболее распространенными нарушениями положения являются:

• плоскостопие;

• вальгус стопы с отведением;

• наклон основания крестца наружу.

Все эти три деформации можно исправить при помощи стелек. Ирвин при рентгеновском исследовании обнаружил (в¹⁵⁵), что у 98 % обследованных пациентов наблюдалось среднее отклонение основания крестца во фронтальной плоскости на 1,2 мм. Причины наклона основания крестца (во фронтальной плоскости) следующие.

• Дисфункция крестца: передняя часть основания крестца опущена.

• Дисфункция подвздошных костей: ротация подвздошной кости вперед поднимает основание крестца с этой же стороны; ротация назад опускает его с той же стороны.

• Различная длина ног: может быть анатомической либо приобретенной вследствие травмы, операции или неправильного положения стопы.

Адаптации позвоночника к наклону основания крестца всегда происходят в трех измерениях. Результатом является сколиоз позвоночника в форме «С» (реже) или в форме «S» (чаще). Адаптация при помощи S-образного изгиба является самой экономичной. Она более эффективно облегчает сохранение равновесия. Однако у новорожденных и малышей мы обнаруживаем только С-образные сколиозы.

Ротация и боковое сгибание всегда являются противоположно направленными в случаях сколиоза и сколиозной осанки (нейтральное положение — боковое сгибание — ротация [НПБСР] по Фрайетту, см. главу 3). Функциональный сколиоз (сколиозная осанка) может развиваться в структурный сколиоз (адаптация структуры к функции).

Организм пытается компенсировать нарушенную осанку, позволяя секторам тела выше и ниже поврежденной области адаптироваться в противоположных направлениях. Это создает чередование ротации и бокового сгибания. Такие изменения развиваются в переходных зонах.⁸² Примером являются паттерны Зинка (см. главу 7), модель же биомеханики позвоночника Литтлджона поддерживает механическое толкование (см. главу 5).

Лечение сколиоза или кифосколиоза зависит от того, являются ли изгибы функциональными или структурными. При функциональных, не фиксированных изгибах, целью является улучшение осанки. В случае структурного нарушения осанки лечение направлено, прежде всего, на ослабление боли и на облегчение оптимального функционирования всех структур и систем.

В каждом случае следует принимать в расчет все возможные причины неправильного положения:

• глаза;

• органы равновесия;

• череп и ЗАО комплекс;

• височно-нижнечелюстной сустав;

• органы;

• позвоночник/таз;

• стопы.

Фиброзы, стяжки и спайки следует лечить специфично и в течение длительного времени. Динамические вставки часто бывают очень эффективными, поскольку они способны направленно стимулировать те мышечные цепи, которые являются недостаточно активными. Более того, они могут имитировать перенос веса, который влияет на равновесие через вестибулоспинальные тракты.

Часто бывает необходимо в случае структурных изменений стопы стабилизировать ее своды при помощи специальных постуральных вставок в обувь, чтобы предотвратить ноцицептивные рефлексы, связанные с мышечным перенапряжением. Различие в длине ног, как анатомическое, так и приобретенное, следует нормализовать в том случае, если разница больше 3 мм.⁸¹ 9.3. Различие в длине ног

Истинное различие в длине ног — явление распространенное.

• у 10 % людей разница длины ног составляет более 1 см.¹⁴⁵

• Фрайберг (Friberg¹⁴⁵) провел рентгеновское обследование 359 не имеющих симптоматики солдат и обнаружил, что:

• у 56 % была разница в длине ног от 0 до 4 мм;

• у 30 % наблюдалась разница 8 5–9 мм;

• у 14 % разница составляла 1 см;

• у двух из трех пациентов с хроническим люмбаго имеется рентгенологически подтвержденная разница длины ног.

Разница в длине ног приводит к наклону основания крестца с компенсацией всего позвоночника (ротосколиоз). С другой стороны, наклон основания крестца, независимо от причины, всегда вызывает ротацию подвздошной кости, что, в свою очередь, влияет на длину ног. Это называется функциональной разницей длины ног.

Перед компенсацией различия длины ног при помощи вкладки в обувь вам надо понять, имеете вы дело со структурным или функциональным различием. Единственным надежным методом определения является рентгенологическое исследование после лечения соматической дисфункции всего организма. Это важно, поскольку ротация подвздошной кости ведет к изменению положения ноги, и в результате ее длина может изменяться вплоть до 1 см.²⁸ Для этого надо сделать рентгеновский снимок таза и обеих ног пациента в положении стоя. Ошибка метода при рентгенологических измерениях может составлять от 1 до 5 мм.⁸²

Постуральные изменения таза и позвоночника, вызванные различной длиной ног

• Подвздошная кость со стороны более длинной ноги поворачивается назад, а со стороны короткой ноги — вперед.

• Подвздошный гребень со стороны длинной ноги выше.

• Основание крестца наклонено к короткой ноге.