Триггерные точки и мышечные цепи в остеопатии

6. Постуральные мышцы, фазовые мышцы и перекрестный синдром

(вклад Владимира Янды [Vladimir Janda] в методы миофасциального лечения ^{40,41,86,87,107})

В дополнение к другим функциям, локомоторная система решает две важные задачи:

• стабильность = поза;

• мобильность = моторика, движение. 6.1. Поза

Сохранение баланса является одной из важнейших функций локомоторной системы. Для выполнения этой задачи организм собирает большое количество информации от рецепторов по всему телу. Кроме органов равновесия, важную роль играют проприоцепторы мышц, сухожилий, фасций и суставов. Важны также глаза и уши. Менее известны факты влияния на мышцы и косвенно на позу и моторику тела со стороны височно-челюстного сустава и органов 6.2. Моторика

Телесная функция моторики служит для удовлетворения наших основных человеческих потребностей. Оптимальная мышечная активность требует хорошего баланса, а также координации между отдельными группами мышц (торможение антагонистов, коактивация синергистов). Обе функции управляются центральной нервной системой. Этот процесс подразумевает специфические паттерны позы и движения, которые были приобретены в процессе онтогенеза. Их также называют моторными стереотипами, или двигательными паттернами. Примеры включают в себя характерные для каждого человека походку или осанку. Нарушенный баланс между отдельными группами мышц, то есть отклонения от оптимального двигательного паттерна, часто развиваются в раннем детстве (многие из них имеют перинатальное происхождение).

Микро- и макротравмы, так же как и общие паттерны, способствуют образованию двигательных паттернов. Нарушение осанки и некоординированные паттерны приводят к мышечным дисбалансам с чрезмерной нагрузкой. Любое нарушение функции сустава отражается в мышечных напряжениях. Это, в свою очередь, вызывает повреждение постуральных и двигательных паттернов.

Ключевую роль здесь играет боль. Болевой порог определяет, в какой степени нарушение функции сустава проявляется как болезнь. Если случай именно таков, то вся локомоторная система пытается адаптироваться и компенсироваться, чтобы сделать состояние переносимым и поддержать функционирование организма.

Данные исследований показывают, что в случаях спастического паралича мышцы угнетаются, даже если они не были парализованы. Этот же феномен наблюдается в триггерных точках. Боль вызывает ослабление мышцы, что приводит к нарушению положения.

Чешский врач Владимир Янда (Vladimir Janda) провел интересное исследование в области мануальной медицины и, в особенности, в области мышечных функций. Некоторые из его наблюдений важны для лечения дисфункций локомоторной системы. Он обнаружил, к примеру, что пациенты с плохими моторными стереотипами и мышечными дисбалансами также демонстрировали неврологическую недостаточность. Движения у них были плохо скоординированными и неловкими. Нарушение чувствительности, особенно в проприоцепторах, так же как и плохая адаптация к стрессовым ситуациям, вызывали неконтролируемое поведение. Янда обнаружил эти признаки как у детей, так и у взрослых; разница была только в том, что взрослые страдали от нарушений функций позвонков и болей.

Знание моторных стереотипов и функции отдельных мышц во взаимодействии мышечных групп позволяет терапевту воздействовать на патологические паттерны с большей точностью.

Пример: четырехглавая мышца бедра и мышцы задней поверхности бедра являются антагонистами при выпрямлении и движениях коленного сустава, но они же являются синергистами при стабилизации колена во время ходьбы. Во время ходьбы мышцы, поднимающие стопу, сгибающие колено и разгибающие бедро, работают совместно как синергисты. Синергия мышечной деятельности еще более заметна в патологических состояниях. Мышцу важнее наблюдать в структуре всего двигательного паттерна, чем в изолированном состоянии.6.3. Типы волокон скелетных мышц

Еще одним важным открытием Янды является тот факт, что поведение ослабленных и укороченных (сократившихся) групп мышц не случайно, а подчиняется определенным законам.

Микроскопические и электрофизиологические исследования показали наличие двух различных с функциональной точки зрения видов поперечнополосатых мышечных волокон: красных и белых. Оба типа мышечных волокон обнаруживаются во всех мышцах, но в разных количествах. На поведение мышц влияет количество мышечных волокон определенного типа. Сначала мы рассмотрим характеристики обоих типов мышечных волокон.

Постуральные мышечные (красные) волокна:

Тип I (медленные волокна)

• Диаметр — 50 мм.

• Высокое содержание миоглобина (красный цвет).

• Толстые Z-диски.

• Большое количество митохондрий.

• Большое количество нейтрального жира.

• Преобладание окислительного метаболизма.

• Низкая гликогенолитическая и гликолитическая активность.

• Высокая активность митохондриальных ферментов.

• Низкая скорость сокращения.

• Хороши для выполнения функций, связанных с выносливостью и опорой.

• Тенденция к укорочению.

• Лечение: растяжка.

Фазовые мышечные (белые) волокна: Тип II (быстрые волокна)

• Диаметр 80-100 мм.

• Хорошо развитый саркоплазм этический ретикулум.

• Тонкие Z-диски.

• Содержат меньше митохондрий, липидов и гликогена.

• Высокая активность миозина и актомиозин АТФ-азы.

• Доминирует анаэробный метаболизм.

• Высокое потребление гликогена.

• Служат для быстрых, коротких усилий.

• Дополнительная сила связана с повышенной частотой импульсов.

• Тенденция к ослаблению.

• Лечение: усиление.

Мышцы, которые содержат преимущественно красные мышечные волокна, склонны к гиперактивности, напряжению, укорочению и повышению тонуса. Мышцы, содержащие больше белых волокон, наоборот, имеют склонность к ослаблению и «провисанию».

Названия этих двух типов мышц разнообразны и довольно противоречивы. Мы используем терминологию Янды, называя мышцы, содержащие преимущественно красные волокна, постуральными мышцами, а содержащие преимущественно белые волокна — фазовыми мышцами (рис. 6.1).

Рис 6.1 а,б. Постуральные и фазовые мышцы по Янда

В своем исследовании Янда показал, что у большинства людей определенные мышцы всегда имеют тенденцию к укорочению, а другие имеют склонность к ослаблению.

Мышцы, склонные к укорочению:

• короткие разгибатели суставов головы;

• мышца, поднимающая лопатку;

• средний и верхний отдел трапециевидной мышцы;

• поясничный отдел мышцы, выпрямляющей позвоночник;

• квадратная мышца поясницы;

• жевательные мышцы;

• грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСМ);

• лестничные мышцы;

• подлопаточная мышца;

• большая и малая грудные мышцы;

• косые мышцы живота;

• мышцы задней поверхности бедра;

• прямая мышца бедра;

• мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (МНШФБ);

• подвздошно-поясничная мышца;

• короткие приводящие мышцы бедра;

• трехглавая мышца голени;

• сгибатели верхней конечности.

Мышцы, склонные к ослаблению:

• дельтовидная мышца;

• нижний отдел трапециевидной мышцы;

• передняя зубчатая мышца;

• ягодичные мышцы;

• прямая мышца живота;

• глубокие сгибатели шеи;

• мышцы дна рта;

• широкие мышцы;

• передняя большеберцовая мышца;

• разгибатели пальцев ног;

• малоберцовые мышцы;

• разгибатели верхней конечности.

Функция мышечных волокон как постуральных, так и фазовых не является генетически обусловленной, но зависит от активности, которую мышце приходится выполнять. Крис Норрис (Chris Norris)⁴¹, английский физиотерапевт, пишет, что соответствующая тренировка определяет количество фазовых или постуральных мышечных волокон. Лин и соавт. (Lin et al.)⁴¹ показали, что постуральные или фазовые свойства мышцы зависят от ее иннервации (или от импульсов, которые она получает). Они смогли это доказать при помощи трансплантации нервов фазовой мышцы в постуральную мышцу. Что еще вероятнее, это также объясняет, почему мы обнаруживаем разные мышечные свойства в случае нарушений положения (например, при различной длине ног) или чрезмерной нагрузке на определенные мышечные группы (например, при монотонном паттерне движений во время работы).

Отнесение некоторых мышц к постуральным или фазовым может быть сомнительным. Это относится к лестничным мышцам, косым мышцам живота, ягодичным мышцам и глубоким мышцам шеи, а также к малоберцовым мышцам.

Также примечательно, что постуральные мышцы обнаруживаются в вогнутых местах позвоночника и конечностей. То есть от черепа вниз:

• разгибатели шеи;

• большая и малая грудные мышцы;

• поясничная мышца, выпрямляющая

• позвоночник;

• подвздошно-поясничная мышца для бедра;

• мышцы задней поверхности бедра для колена;

• малоберцовая мышца для стопы;

• сгибатели верхней конечности.

Янда считает, что образование двигательных паттернов обусловлено эволюцией. Это относится, прежде всего, к мышцам с функцией стабилизации при ходьбе.

Для Уодделла (Waddell)⁴¹ постуральными мышцами являются те, которые выполняют стабилизирующую функцию, то есть, статические мышцы. Это мышцы, способные к постоянному напряжению. Фазовые мышцы, с другой стороны, являются динамическими и отвечают за движения. По мнению Уотдделла, постуральные и фазовые мышцы являются антагонистами (см. выше). 6.4. Перекрестный синдром

Плечевой и тазовый пояс обычно обладают весьма специфичными постуральными паттернами.

Верхний перекрестный синдром

• Затылочная кость и С1-С2 в гиперразгибании.

• Выдвинутый вперед подбородок.

• Нижняя часть шейного отдела позвоночника (ШОП) и верхняя часть грудного отдела позвоночника (ГОП) — в напряжении.

• Ротация и отведение лопаток.

• Гнездо плечевого сустава направлено вперед.

• Мышца, поднимающая лопатку, и нисходящая часть трапециевидной мышцы тянут плечо вверх.

Участвуют следующие мышцы (см. рис. 6.2 а).

Мышцы с повышенным тонусом

• Большая и малая грудные мышцы.

• Нисходящая часть трапециевидной мышцы.

• Мышца, поднимающая лопатку.

• ГКСМ.

Мышцы с пониженным тонусом

• Восходящая часть трапециевидной мышцы.

• Передняя зубчатая мышца.

• Ромбовидные мышцы.

В результате возникает напряжение в ШОП, а также боль в плечах и руках.

Рис. 6.2 а и б . Верхний и нижний перекрестный синдром по Янда

Нижний перекрестный синдром

• Смещение таза вперед.

• Сгибание бедра.

• Лордоз поясничного отдела позвоночника (ПОП).

• Стресс в L5-S1.

Участвуют следующие мышцы (рис. 6.2 б).

Мышцы с повышенным тонусом