Триггерные точки и мышечные цепи в остеопатии

15. Диагностика

При диагностике триггерных точек полезно применять следующую пошаговую процедуру. 15.1. Подробная история болезни

Чтобы идентифицировать мышцы, в которых образовались триггерные точки и которые вызвали имеющееся сочетание жалоб, нужна точная история болезни.

• Вызваны ли жалобы травмой? Предшествовало ли, к примеру, началу боли значительное усилие, или жалобы были связаны с падением?

• В каком положении или во время выполнения какого движения впервые возникла боль?

• Имеются ли сегментарные дисфункции, такие как блокировки суставов или пролапс межпозвоночных дисков, которые могли бы вызвать фасилитацию всего сегмента?

• Имеются ли какие-либо висцеральные дисфункции, вызывающие гипертоническую фасилитацию мышц, иннервируемых тем же сегментом, в смысле висцерально-соматического рефлекса и стимулирующие образование триггерных точек? 15.2. Картирование болевых паттернов

Может оказаться полезным нанести болевые паттерны на схему тела и таким образом распознать типичные паттерны, связанные с отдельными мышцами. В этом контексте мышцы следует классифицировать в соответствии с их историей возникновения. Паттерны нередко могут накладываться друг на друга. Здесь вам следует попытаться ответить на следующие вопросы.

• Можем ли мы создать последовательность наступления боли, несмотря на перекрывающие друг друга паттерны? Можем ли мы выделить специфичные для мышц зоны?

• Есть ли в накладывающихся паттернах общие признаки, такие как идентичная сегментарная иннервация, указывающая на дисфункцию в контексте висцеральной или структурной функции?

Боль (так же как и увеличенное напряжение), вызванная триггерной точкой, обычно проецируется и ощущается на некотором расстоянии от локализованной тоиггерной точки. Вам также следует отметить, что комбинации симптомов могут сильно варьировать в зависимости от вызывающих боль положений или мышечной активности. Как результат жалобы могут в значительной степени меняться как в пределах одного дня, так и изо дня в день. Если боль возникает не только при движении, но и в покое, мы говорим о более сильном ухудшении, вызванном триггерными точками.

Кроме боли, триггерные точки могут также искажать восприятие как поверхностной, так и более глубокой чувствительности. В этой области могут возникать даже сопутствующие вегетативные симптомы, такие как повышенная вазомоторная активность с побледнением кожи при стимулировании триггерной точки, гусиная кожа и усиление слезной и носовой секреции. 15.3. Обследование мышц в действии

Установленные ранее мышцы затем обследуют в действии. В этом контексте мы обращаем внимание на вызывающие боль положения или зоны движения по всей траектории. Подобным образом мы обследуем мышцу при активном или пассивном максимальном растягивании. Мы отмечаем как локализованные боли в зонах триггерных точек, так и паттерны отраженной боли. При наличии триггерных точек могут получаться следующие результаты:

• при активном сопротивлении уменьшается максимальная сила мышцы, при этом атрофия отсутствует,

• типичные болевые паттерны могут проявляться или усиливаться при изометрической или эксцентрической мышечной работе;

• активное и пассивное растягивание является пусковым фактором отраженной боли;

• способность мышцы к активному и пассивному растягиванию ограничена. 15.4. Поиск триггерных точек

Теперь мы отыскиваем триггерные точки в конкретных, ранее установленных мышцах. Обследование производится в нейтральном положении — не участвующие мышцы не должны сближаться или растягиваться. Для пальпации ткани используется кончик пальца (рис. 15.1 a-в), который устанавливается перпендикулярно к продольной оси поверхностных мышц (поверхностная пальпация).

Рис. 15.1 а-е.

_{a-в — Поперечный разрез, показывающий двухмерную пальпацию напряженного пучка мышечных волокон (черный кружок) и его триггерную точку. Двухмерная пальпация используется на мышцах, доступ к которым есть только с одной стороны, таких как подостная мышца.}

_{(а) В начале пальпации кожу отталкивают.}

_{(б) Кончик пальца скользит над мышечными волокнами; пучок напряженных волокон можно распознать по напоминающей веревку текстуре.}

_{(в) В конце концов, кожу смешают в другую сторону. Это же движение называют быстрой пальпацией, если оно выполняется с большей скоростью.}

_{г-e — Поперечное сечение с демонстрацией пальпации при помощи щипкового захвата пучка напряженных мышечных волокон (черный кружок) в триггерной точке. Пальпация щипковым захватом подходит для мышц, которые можно захватить пальцами. Она применяется, например, на грудино-ключично-сосцевидной мышце (ГКСМ), на большой грудной мышце и на широчайшей мышце спины.}

_{(г) Мышечные волокна при щипковом захвате между большим пальцем и остальными пальцами.}

_{(д) Жесткость напряженного пучка волокон четко распознается при его перекатывании между пальцами. Изменение угла конечных суставов пальцев создает покачивание, позволяющее лучше воспринимать детали.}

_{(е) Определяемый пальпацией край напряженного пучка волокон четко распознается, когда уходит из-под кончиков пальцев. Часто одновременно с этим происходит местная реакция отдергивания.}

Если вы наталкиваетесь на похожую на вязанку область с явно повышенным напряжением, то вы нашли гипертоническое мышечное веретено с предполагаемой триггерной точкой. В этом веретене вы теперь ищете наиболее чувствительное место — так идентифицируется триггерная точка. При нажатии на эту точку вы можете четко вызывать локальную, а при удерживаемом надавливании — отраженную боль. Локальная боль может возникнуть настолько резко, сильно и внезапно, что пациент «подпрыгивает»: он дергается, громко кричит, что ему больно, или убирает мышцу от врача.

В лежащих глубже мышцах идентификация гипертонических мышечных веретен может быть осложнена или вообще невозможна из-за поверхностных структур. Здесь для обнаружения триггерных точек мы используем прямую пальпацию нажатием.

В случае, если мышцу можно захватить двумя пальцами (например, такую как трапециевидная), полезным может оказаться щипковый захват (рис. 15.1 г-е): чтобы найти гипертоническое мышечное веретено, часть брюшка мышцы перекатывают между большим и указательным пальцами. В пределах самого веретена такой же захват используется для обнаружения триггерной точки.

При пальпации мышечного веретена поблизости от триггерной точки или при непосредственной пальпации триггерной точки (рис. 15.2 а) мы часто наблюдаем временное сокращение мышечных волокон в мышечном веретене. Терапевт воспринимает такую мышечную реакцию как выраженное видимое или пальпируемое подергивание (рис. 15.2 б). Этот тип ограниченного локального мышечного сокращения особенно выражен при пальпации поперек продольной оси веретена. Здесь терапевт позволяет волокну отскакивать наподобие гитарной струны после того, как ее оттянули. Такая локализованная реакция подергивания является характеристикой триггерных точек.

Для определения расположения триггерной точки с предельной точностью пальпацию повторяют: активная триггерная точка всегда дает воспроизводимые результаты.

Рис. 15.2 а,б. Иллюстрация напряженного лучка волокон, миофасциальных триггерных точек и местной реакции подергивания при поперечном сечении мышцы.

_{(а) Пальпация напряженного пучка волокон (прямые линии), окруженного свободными, расслабленными мышцами (волнистые линии). Плотность точек отражает степень чувствительности к давлению в пучке напряженных волокон. Триггерная точка является самым чувствительным к нажатию местом в пучке волокон.}

_{(б) Быстро перекатывая пучок волокон под кончиком пальца в расположении триггерной точки (быстрая пальпация), можно часто создавать местную реакцию подергивания, которая четче всего проявляется как основное движение между триггерной точкой и прикреплением мышечных волокон.}