Триггерные точки и мышечные цепи в остеопатии
- Автор: Филипп Рихтер
- Жанр: Медицина
- Дата выхода: 2015
Читать книгу "Триггерные точки и мышечные цепи в остеопатии"
14. Патофизиология триггерных точек
Локальное усиление напряжения в триггерной точке объясняется изменением, то есть увеличением чувствительности нервных волокон типа III и типа IV. Эти нервы — в форме нервных окончаний — представляют ноцицепторы в мышце. Когда такой нерв становится восприимчивым к раздражению, это означает, что даже незначительные стимулы, в данном случае болевые, вызывают усиленную реакцию тела. Эта реакция может приводить, например, к усиленному восприятию боли или более выраженным вегетативным реакциям. В целом более сильная реакция афферентных ноцицептивных нервных волокон на стимул может вызывать афферентные ответы в тех нервах, которые в нормальных обстоятельствах не реагировали бы вообще. Обработка информации при этом феномене происходит на уровне сегментов спинного мозга.
Известно, что увеличение чувствительности ноцицептивных волокон типа III и типа IV вызывают такие вещества, как, например, брадикинин, серотонин, простагландин или гистамин.
Афферентные импульсы от ноцицептивных волокон типа III и типа IV также могут быть причиной того, что мозг «неправильно интерпретирует» эти импульсы и реагируют отраженной болью или увеличением напряжения. За это отвечают следующие механизмы.
Проекция конвергенции
В костном мозге существуют два альтернативных соединения, в которых афферентные импульсы переключаются на афферентные нейроны.
• Афферентный ноцицептивный импульс от кожи и мышц или от внутреннего органа переключается на один вставочный нейрон в костном мозге, отвечающий за оба афферента, до того как этот нейрон вновь переключается на афферент для ответа на стимул.
• Кожа, мышцы и внутренние органы имеют общий конечный путь до того, как стимул пройдет к афферентам.
Афферентная информация не только передается на афференты для реакции на стимул, но также по спиноталамическому тракту в центральную нервную систему (ЦНС). Когда афферентный стимул доходит до нее, ЦНС не может различить, то ли ноцицептивный импульс пришел от кожи/мышц, то ли от внутреннего органа (рис. 14.1).
Рис. 14.1.
Поскольку наше тело, точнее наша ЦНС, в течение жизни научилась тому, что ноцицептивное, то есть вредное, возбуждение обычно бьет по телу снаружи, то она интерпретирует его как приходящий от кожи или мышц; болевой стимул, который прошел для нашего сознательного восприятия через спиноталамический тракт, распознается как боль, отраженная от связанного с определенным сегментом участка кожи.
Активность афферентных импульсов от триггерной точки обрабатывается ЦНС как ноиицептивное афферентное влияние от внутреннего органа. Восприятие боли происходит в коже, то есть в сегментно ассоциированной референтной зоне.
Облегчение конвергенции
Многие афферентные нервы действуют «на фоне». Можно сказать, что они генерируют некоторый тип базового шума, импульсную активность, которая не порождена наружными (или внутренними) стимулами, но которую следует толковать с точки зрения нейрофизиологии как снижение порога стимуляции, вызванное изменениями в ионных каналах. Соответственно, более вероятно инициирование потенциалов действия.
Это можно рассматривать как защитный механизм от ноцицептивных стимулов, которые могут, таким образом, распознаваться, и на которые организм реагирует быстрее.
Если такая фоновая активность в области кожи повышается (облегчение конвергенции) за счет серии афферентных ноцицептивных стимулов от внутреннего органа или триггерной точки, и сигналы поступают к нейрону спиноталамического тракта и далее в ЦНС (см. выше, раздел «Проекция конвергенции»), то боль в этой зоне кожи воспринимается как очень сильная.
Разветвление аксонов
Дендриты афферентных нервов могут ветвиться в разных направлениях таким образом, что чувствительность этого нерва распространяется на многие области тела. В результате может возникать неправильная интерпретация стимула со стороны ЦНС: отдельные области тела уже не получается дифференцировать от скопления аксонов последовательно, и боль воспринимается как исходящая из всей области, иннервируемой нейроном.
Симпатические нервы
Вероятно, эти нервы помогают сохранять отраженную боль за счет высвобождения веществ, которые делают еще более чувствительными ноцицептивные афференты болевой зоны и снижают порог стимуляции. Также вероятно, что симпатическая иннервация вызывает снижение притока крови к афферентам из болезненной зоны.
Нарушение метаболизма
Вона триггерной точки — это область, которая характеризуется полным нарушением обмена. Здесь мы обнаруживаем сочетание увеличенных энергетических запросов с одновременной нехваткой кислорода и энергии. Такая ситуация является, вероятнее всего, результатом уменьшения кровообращения в зоне. Возникает порочный круг, заканчивающийся образованием триггерных точек в области мышцы со сниженной подачей энергии.
Таким образом, метаболические нарушения могут сохраняться за счет данного нарушения обмена.
Растягивание мышц влияет на мышечный метаболизм
Когда сократившиеся саркомеры (см. ниже) увеличиваются во время растягивания до максимальной длины, это оказывает мгновенный эффект на мышцы. Во-первых, уменьшается потребление аденозин трифосфата (АТФ) и нормализуется метаболизм. Во-вторых, снижается мышечное напряжение.
Если метаболические нарушения вызывают выброс веществ в мышцу (таких как простагландин), это может привести в движение определенные патологические механизмы, относящиеся к триггерным точкам; по мере возвращения метаболизма к норме концентрация этих веществ снижается. Также можно предположить, что при выравнивании метаболизма нормализуется возбудимость афферентных ноцицептивных нервных волокон.
Гипертонические мышечные веретена, определяемые пальпацией
Гипертонические мышечные веретена, распознаваемые пальпацией, представляют собой напоминающие веревку мышечные сегменты толщиной 1–4 мм, окружающие триггерную точку; они отмечаются при пальпации в силу большей жесткости. чем окружающие мышцы. Такое веретено выделяется благодаря своей повышенной чувствительности, вплоть до болезненности. Легче всего пальпировать такие гипертонические мышечные веретена, когда мышечные волокна растянуты до такого состояния, при котором волокна, не входящие в эти веретена, остаются расслабленными.
Растягивание или сильное сокращение веретена или нажатие на триггерную точку в пределах мышечного веретена может вызывать локальную боль и, кроме того, после определенного периода латентности — отраженную боль.
Мышечные волокна в нормальных мышцах содержат саркомеры, которые имеют одинаковую длину. Они организуются продольно, позволяя мышце развивать максимальную силу. Чтобы достичь ее, нити актина и миозина должны до определенной степени перекрывать друг друга. Если это перекрытие слишком велико или слишком мало, сила мышцы уменьшается.
Мышечные волокна гипертонических мышечных веретен различаются гистологически: длина саркомеров в пределах такого веретена различна. Таким образом, саркомеры вокруг триггерной точки укорочены без признаков какой-либо электромиографической активности, то есть они сокращены. В качестве компенсации мы обнаруживаем удлиненные саркомеры в конце мышечного веретена, около мышечно-сухожильного соединения.
Такое особое свойство объясняет, почему мышца с определяемым пальпацией гипертоническим мышечным веретеном характеризуется пониженной способностью к растяжению (сокращенные саркомеры), а также уменьшением силы (укороченные и удлиненные саркомеры, не соответствующие параметрам идеальной длины) (рис. 14.2-14.4).
Рис. 14.2.
Рис. 14.3.
Рис. 14.4.
Мышечная слабость и быстрая утомляемость
У пациентов с триггерными точками появление таких симптомов более вероятно, что связано с ослаблением кровообращения и последующей гипоксией в пораженной мышце.
