Притворяясь нормальной. История девушки, живущей с шизофренией

D. Шизоаффективное расстройство и депрессивное или биполярное расстройства с психотическими чертами исключаются по одной из причин: 1) одновременно с симптомами активной фазы не возникает никаких депрессивных или маниакальных эпизодов; 2) если аффективные эпизоды возникают во время симптомов активной фазы, они присутствуют в меньшей части общей продолжительности активных и остаточных периодов заболевания.

Е. Расстройство невозможно приписать физиологическому воздействию веществ (например, злоупотреблению наркотиками, приему лекарственных средств) или иному медицинскому состоянию (заболеванию).

F. Если имеется история расстройства аутистического спектра или расстройства коммуникации, начавшегося в детстве, дополнительный диагноз шизофрении ставится только в том случае, если выраженный бред или галлюцинации вдобавок к другим обязательным симптомам шизофрении также присутствуют в течение как минимум одного месяца (или менее в случае успешного лечения).

Клиницисты выявляют шизофрению, опираясь на эти нормативы. Медицина – наука неточная, но психиатрия неточна вдвойне. Не существует анализа крови или генетического маркера, позволяющего без тени сомнения определить, что человек – шизофреник. Сама шизофрения – не более и не менее чем совокупность симптомов, которые часто наблюдаются в связке. Наблюдение и именование симптомов полезны в основном в том случае, если эти алгоритмы могут говорить об общей причине или, еще лучше, общем методе лечения или исцеления.

Шизофрения – самое известное из психотических расстройств. Шизоаффективное расстройство не так хорошо знакомо непосвященным, поэтому у меня наготове целое представление, с помощью которого я объясняю суть заболевания. Я рассказывала со сцены тысячам людей, что шизоаффективное расстройство – это гребаный отпрыск маниакальной депрессии и шизофрении, хотя это не вполне точное определение. Поскольку шизоаффективное расстройство должно включать большой аффективный эпизод, оно может сочетать манию и шизофрению или депрессию и шизофрению. Его диагностические критерии, согласно DSM-5, выглядят следующим образом.

Шизоаффективное расстройство биполярного типа 295.70 (F25.0) Этот подтип применим, если маниакальный эпизод является частью проявления. Могут также возникать эпизоды глубокой депрессии.

А. Непрерывный период заболевания, во время которого присутствует большой аффективный эпизод (глубокая депрессия или мания), совпадающий по времени с критерием А шизофрении[12].

В. Бред или галлюцинации на протяжении двух или более недель в отсутствие большого аффективного эпизода (депрессивного или маниакального) в период общей продолжительности заболевания.

С. Симптомы, которые отвечают критериям большого аффективного эпизода, присутствуют на протяжении большей части общей продолжительности активной и остаточной составляющих заболевания.

D. Расстройство невозможно приписать воздействию вещества (например, употребленного наркотика или лекарственного средства) или иного медицинского состояния (заболевания).

Когда я читаю определение, данное DSM-5 моим переживаниям и опыту, ужас психоза и необузданного аффекта воспринимается как что-то далекое и чужое. Самые страшные обстоятельства болезни теряют остроту, если смотреть на них со стороны. Я получила новый диагноз «шизоаффективное расстройство» спустя 12 лет, в течение которых его считали биполярным, в разгар психиатрического кризиса, длившегося 10 месяцев. К тому времени деревья уже давно сбросили мертвые листья. Но в начале 2013 года мой психоз был юн. Я потеряла счет времени; утратила чувства к семье, словно родственников заменили их двойники (это состояние известно как синдром Капгра); не могла прочесть даже страницу текста и т. д. Я чувствовала ужасную неправильность происходящего, но длилось это бесконечно.

Медицина – наука неточная, но психиатрия неточна вдвойне.

Хотя немецкому врачу Эмилю Крепелину ставят в заслугу открытие в 1893 году расстройства, которое он назвал ранним слабоумием (dementia praecox), сам термин «шизофрения» предложил в 1908 году швейцарский психиатр Эйген Блейлер. Блейлер составил этот термин из греческих корней schizo («разделять») и phrene («разум»), чтобы обозначить «ослабление связей», обычное при этом расстройстве. Понятие «шизофрения» в значении «расщепленный разум» было внедрено в обиходный словарь. Но этот термин сложно счесть удачным: он одновременно многозначный и ограничивающий. В статье, опубликованной в 2013 году в интернет-журнале Slate под заголовком «Шизофреник – это новый слабоумный» (Schizophrenic Is the New Retarded), нейробиолог Патрик Хаус отмечал, что «рынок акций может быть шизофреничным в момент неустойчивости, политик – когда идет наперекор линии партии, композитор – когда сочиняет диссонансы, налоговый кодекс – когда в нем есть противоречия, погода – когда ненастна, а рэпер – когда пишет как поэт». Иными словами, шизофрения сбивает с толку, обескураживает, она непредсказуема, необъяснима и просто откровенно скверна. Шизофрения также объединяется с диссоциативным расстройством личности, чаще именуемым расстройством множественной личности, в силу использования термина «раздвоения личности» для обозначения расстройства, не связанного с расщепленными личностями. И хотя психоз является феноменом, общим и для других заболеваний, помимо шизофрении, слова «псих» и «психотик» используются для обозначения кого угодно, от надоедливых бывших любовниц до кровожадных серийных убийц.

Хотя созданный Блейлером термин является самым долговечным его наследием, ученый также проделал основной объем первоначальной работы по исследованию шизофрении, включая и важнейшую монографию «Раннее слабоумие, или Группа шизофрений» (Dementia Praecox, or The Group of Schizophrenias). Как пишут Виктор Перальта и Мануэль Куэста в статье «Эйген Блейлер и шизофрении: 100 лет спустя» (в журнале Schizophrenia Bulletin), Блейлер представлял шизофрении «скорее как род, чем как вид». Концепция шизофрении охватывает группу психотических расстройств. Я решила стать частью этого рода, чтобы определить границы своего диагноза. Чтобы стало понятно, что моя болезнь – это косматая зубастая тварь, хотя и не волк.

«Диагностическое и статистическое руководство» публикует Американская ассоциация психологов. Она выпустила долгожданную, заново отредактированную «библию психических расстройств», DSM-5, в мае 2013 года. По обновлениям DSM не сверишь часы: DSM-IV вышло только в 1994 году, а DSM-III, содержавшее бесславный диагноз «эгодистонический гомосексуализм», еще в 1980 году. Я не психиатр, не психолог, не психотерапевт, но я – пациентка, на чью жизнь оказывают воздействие понятия, которые предоставляет DSM. Поэтому мне любопытно было узнать, что изменилось в новой версии – помимо перехода с римских числительных на арабские. В конце концов, легко забыть, что психиатрические диагнозы – это плод человеческого разума и они не начертаны всезнающим Богом на каменных скрижалях. «Болеть шизофренией» значит вписываться в коллекцию симптомов, которые перечислены в фиолетовой книжке, созданной людьми.

Термин «шизофрения» (греч. schizo («разделять») и phrene («разум»)) предложил в 1908 году швейцарский психиатр Эйген Блейлер.

С появлением DSM-5 произошли наиболее значимые перемены в этой «психиатрической библии»: не в актуальных диагнозах внутри DSM, не в симптомах, которые составляли эти диагнозы, а скорее в идее определения самой психиатрии. NIMH, одна из составляющих Министерства здравоохранения и социальных служб США (которую обессмертил мультфильм 1982 года «Секрет Н.И.М.Х.», описывающий эту организацию как жестокую и неэтичную систему), изменила ландшафт, объявив устами своего директора Томаса Инсела, что DSM «больше недостаточно для исследователей». APA и NIMH больше не будут придерживаться единого мнения насчет того, «что такое психиатрия». Напротив, институт заявил, что выступал и выступает как самостоятельная величина.

При постановке диагноза психиатрия придает особое значение суждению клинициста. Человека с проблемами психического здоровья сначала направят на анализ крови или томографию головного мозга. Если эти исследования не покажут никакой патологии, терапевт задаст вопросы, чтобы выяснить, вписывается ли больной в рамки одного из сотен диагнозов, определенных DSM. Каждый из них опирается на группы симптомов и наблюдаемые или сообщенные самим пациентом шаблоны поведения. (Расстройства индексируются десятичными числами, в результате чего все мероприятие кажется еще более научным с большой буквы «Н». Подростком я искоса подглядывала в свою медицинскую карту, чтобы запомнить цифровые последовательности и потом самостоятельно поискать информацию. Шизофрения – 295.90; мой диагноз «шизоаффективное расстройство биполярного типа» – 295.70 [F25.0].) Одни люди ставят диагнозы другим людям, в большинстве случаев страдающим и зависящим от милости врачей, чьи решения обладают огромной властью. Поставленный человеку диагноз «шизофрения» сильно воздействует на его представление о себе. Он изменит его взаимодействие с друзьями и родственниками. Повлияет на то, каким его будут видеть все – медицинское сообщество, правовая система, администрация транспортной безопасности и т. д.

На DSM-5 и другие предшествующие версии DSM чаще всего жалуются потому, что перечисляемые в них расстройства опираются на группы симптомов, а не на объективные мерила. Насколько авторитарны подобные определения, я поняла на практике, когда работала в отделении психологии Стэнфордского университета. Там я проводила клинические собеседования для оценки потенциальных участников исследований. В то время Стэнфордская лаборатория изучения аффективных и тревожных расстройств опиралась на инструкцию «структурированного клинического собеседования» для DSM-IV, или SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IV). Определялось, вписывается ли человек в рамки того диагноза, который мы пытались исследовать. Прежде чем меня допустили к проведению SCID-собеседований, я прошла годичную подготовку. Она включала месяцы собеседований по телефону, сдачу письменного теста, целый ряд тренировочных собеседований с коллегами и несколько официальных под присмотром супервизора.

«Прогнать SCID» означает провести потенциального участника исследования через ряд вопросов, взятых из «папки SCID» – здоровенной стопки бумажных листов в толстом переплете. Собеседование начинается со сбора предварительной демографической информации, после чего человека проводят через диагностическую блок-схему. К примеру, вопрос «Вы когда-нибудь слышали то, чего не слышали другие люди, например, шумы или человеческие голоса, которые шептали или говорили? Бодрствовали ли вы в этот момент?» переходит в вопрос «Что именно вы слышали? Как часто вы это слышите?», если ответ на первый вопрос оказывается положительным. Если ответ отрицательный, следующим вопросом будет: «Вы когда-нибудь переживали видения или видели то, чего не видели другие люди? Бодрствовали ли вы в тот момент? Как долго это длилось?» Под конец собеседования исследователь определяет первичный диагноз и записывает его на первом листе.