Способы думать. История и общество, дискурс и концепт

Послесловие

Мы придумали эту научно-практическую конференцию — «Клинические павловские чтения» — как символическое продолжение знаменитых «Клинических павловских сред», когда академик Иван Петрович Павлов участвовал в профессорских разборах больных психиатрического стационара — собирался, выходил из своего дома на 7-й линии Васильевского острова и шёл к нам сюда, в нынешнюю Клинику неврозов (теперь его имени — академика И. П. Павлова), на 15-ю линию, поднимался на второй этаж и сразу направо (тут сейчас музей Ивана Петровича, а в XIX веке, до превращения больницы в психиатрическую, и вовсе была операционная — по-своему очаровательное, светлое, полукругом помещение), а мы в лице психиатрической общественности Санкт-Петербурга собирались в помещении побольше — это от лестницы сразу налево (конференц-зал теперь). В любом случае место намоленное.

В первой части — пленарные доклады по теме конференции: «Депрессия» там, или «Тревога», «Психосоматика», «Сексология», «Кризисные состояния» и т. п., а во второй — собственно, в этом-то и состояло специфическое ноу-хау наших «Чтений» — профессорский разбор больного. Именно эта, вторая часть вызывала у упомянутой общественности невероятный, почти животный, должен сказать, интерес. Такой фурор, что «в сельсовете было слышно»! Народ приезжал из психиатрических больниц, диспансеров, кабинетов и прочих специализированных учреждений. Яблоку некуда было упасть — как сельди в бочке фактически. Продохнуть невозможно, все проходы заняты — ни войти ни выйти. Никакая больше научная конференция не собирала в Питере таких толп. И вот почему…

После пленарных докладов небольшой перерыв — чай, кофе, потанцуем, а дальше «сладкое» — разбор больного (так называемый «сложный случай»). Лечащий врач представляет собравшимся пациента — рассказывает, с чем тот поступил в клинику, анамнез, динамику в процессе начатого лечения, результаты наблюдений, исследований и т. д. Далее приглашается сам пациент, и один из профессоров-корифеев на глазах у изумлённой публики с ним общается — кто такой, что привело, как-куда-когда и прочее. Ну, знаете, как профессора — «дорогой мой», «дружочек» и т. д. Впрочем, и это не главное, основное зрелище — в финале, который обычно затягивался на часы: разговор с пациентом закончен, он удаляется из зала, и на сцену одним за другим восходят профессора ведущих медицинских и образовательных учреждений города, занимают место у кафедры и… взрывают публике мозг.

На первый ряд (специально для этой процедуры) мы высаживали всех городских корифеев — профессуру, заведующих кафедрами и научными лабораториями. Санкт-Петербургская академия последипломного образования, Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова, Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербургский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена, Военно-медицинская академия… И было на кого посмотреть в этом первом ряду, должен вам сказать: как ни крути, Питер — колыбель не только «трёх революций», но и российской психотерапии (а также малой психиатрии, психофармакологии, психосоматики, психологии, сексологии и семейной психотерапии). При этом на каждой кафедре своя «школа», своя «теоретическая база», свой «подход». Собственно, в этом и была та самая бомба.

Обычно «профессорский разбор» на каждой отдельно взятой кафедре (или в клинике, больнице) проводит один какой-то конкретный профессор. Он авторитетно обсуждает с врачами больного, ставит ему диагноз, предлагает лечение. Тут как в армии — «пункт первый: начальник всегда прав; пункт второй: если начальник неправ, смотри пункт первый». Профессор — какой-нибудь Виктор Ксенофонтович — ставит диагноз, и баста, всё ясно и понятно. Но тут профессоров море, а больной — один. Не существующий в природе перевертыш, вызывающий у собравшихся вследствие своей противоестественности «парадоксальную фазу торможения» (это как раз по И. П. Павлову), когда заторможенный до этого живой организм начинает чуть ли не на ровном месте биться в припадке возбуждения.

Если бы присутствовавшие в зале врачи-психиатры и медицинские психологи не видели только что больного, о котором пойдёт речь в профессорских выступлениях, если бы они не были уверены (как в самих себе!), что это был именно один больной, а не шесть, семь, восемь разных «клинических случаев», то, наверное, ничего интересного наша конференция собой бы не представляла. Но, поскольку больного всем показывали, и он был — объективно — один, а профессора, безусловно, говорили именно о нём, выступления эти, описывающие совершенно разные «картины болезни», вгоняли зал в самую настоящую психическую ажитацию — перед присутствовавшими разверзалась бездна подлинного безумия. Впрочем, на это и был расчёт…

Специфика психотерапевтической работы, как я её понимаю, состоит, в частности, в умении реконструировать, воспроизводить психическую реальность пациента. Грубо говоря, этот навык (с определённой долей условности, конечно) позволяет тебе видеть мир как бы глазами другого человека. Чем-то это напоминает ту часть учения Константина Сергеевича Станиславского, которую он назвал «работа актёра над ролью», только если у классика театра актёр должен в деталях выдумать биографию и мир своего героя, то в психотерапии ты не выдумываешь, а, как у братьев Гримм, по хлебным крошкам воссоздаёшь эту реальность, сопоставляя то, что человек говорит, с тем, что он делает, а также то, как человек объясняет свои действия, с тем, к какому результату они в конечном счёте приводят. Сопоставление этих противоречивых данных (поверьте, они всегда противоречивы, и в этом фокус) открывает тебе тот способ думать, который использует пациент. Дальше остается лишь воссоздать картину, а зная «руку мастера» и составные элементы «натюрморта» — это несложно. Навык этот, надо признать, чрезвычайно полезен не только в психотерапевтической практике как таковой, но и в ряде других ситуаций — как, например, та, о которой я сейчас рассказываю.

Именно благодаря этому навыку мне, например, абсолютно ясно и известно заранее, что когда на сцену поднимется убелённый сединами и нежно любимый мною профессор Пётр Гаврилович Сметанников, пациенту, скорее всего, не удастся избежать диагноза экзогении, которая восстанет буквально на наших глазах из пучины таких теоретических концептов, как… «больные пункты коры головного мозга», «патологическая инертность нервных процессов», «охранительная функция запредельного торможения», «фазовые состояния», «срыв ВНД» и, конечно, поскольку диагноз экзогении фактически неизбежен, — «ажурное резидуальноорганическое поражение ЦНС» и «инфекционные, соматогенные, токсические и некоторые другие психозы»[36].

Таким образом, из подробнейшего клинического анализа профессора Сметанникова, стоящего за кафедрой «Клинических павловских чтений», мы узнаём, что наш пациент, скорее всего, перенёс какое-то инфекционное заболевание (или черепномозговую травму), которое вызвало ажурное резидуально-органическое поражение ЦНС (центральной нервной системы), из-за чего возникла патологическая инертность определённых нервных процессов, которые вовлекли в свою орбиту комплексы возбуждения — больные пункты коры головного мозга, сформированные неблагоприятными жизненными обстоятельствами больного, что в конечном итоге и привело к срыву ВИД (высшей нервной деятельности) пациента, выразившемуся в симптоматике, которую мы все только что имели счастье наблюдать… Своим психотерапевтическим зрением я абсолютно точно понимаю и, можно сказать, вижу картину, представленную Петром Гавриловичем, потому что каждое это его слово — это не слово, а «концепт», за которым скрывается целый мир теоретических представлений. И если знать эти «концепты», диагноз экзогении (по сути, органического заболевания головного мозга) оказывается неизбежным…

Но едва, что называется, отговорила эта роща золотая берёзовым, весёлым языком, на сцене уже стоит, например, мой папа — Владимир Иванович Курпатов, профессор, заведующий кафедрой психотерапии СПб МАПО. И это новая серия «концептов». Он, конечно, согласится с Петром Гавриловичем, что, «разумеется, экзогенные факторы сыграли большую роль в рассматриваемом клиническом случае» — как без этого?.. Однако, поскольку очевидны признаки «нарушения мышления», не исключая, вне всякого сомнения, наложившихся «психотравмирующих факторов» и последовавшей за ними «психогении» (всё-таки это тема обеих диссертаций Владимира Ивановича), то и тут можно не строить догадок (в отношении не больного, конечно, а моего папы), мы определённо имеем дело с «процессом» (то есть эндогенной патологией), и скорее всего — вялотеьущей, то есть малопрогредиентной шизофренией (недаром же на своё семнадцатилетие я получил от отца в подарок двухтомник академика Андрея Владимировича Снежневского, автора «вялотекущей шизофрении», — «Руководство по психиатрии»).

Однако же мой папа не без оснований считает себя продолжателем традиции, идущей от Владимира Николаевича Мясищева к Борису Дмитриевичу Карвасар-скому, а далее уже к его соратникам и ученикам (на девятнадцать лет я получил от папы другое руководство для врачей, уже Б.Д. Карвасарского, — «Неврозы») — это уже адепты не «малопрогредиентной шизофрени», а «психогении». А поэтому он учтиво уступит место на кафедре нашей конференции или самому Борису Дмитриевичу, главному психотерапевту Министерства здравоохранения и социального развития РФ, или ещё одному соавтору личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии — профессору Виктору Анатольевичу Ташлыкову, например. Тут набор концептов следующий: «личность больного», «системы отношений», «значимые отношения личности», «особенности эмоционального реагирования, мотивации и потребностей», «когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы», «психотравмирующие ситуации» и, наконец, «этиопатогенез»[37]. Повторяю, за каждым этим «концептом» стоит сложнейшая теоретическая база, это не просто слова — это миры, которые настолько расчерчены и реальны, что дух захватывает, когда ты погружаешься в эту образованную ими Вселенную! Понятно, что наш «клинический случай» не уйдёт без диагноза «невроз» — всё сойдётся: и психотравмирующие ситуации в рамках значимых отношений личности, и особенности эмоционального реагирования, и когнитивные стереотипы… Диагнозу «невроз» — быть!

Профессор Михаил Михайлович Решетников (основатель и бессменный руководитель Восточно-Европейского института психоанализа), который поднимется на кафедру нашей конференции следующим, конечно, с диагнозом «невроз» спорить не будет. Было бы, мягко говоря, странно. Но «невроз», прошу прощения, «неврозу» рознь: невроз в исполнении психоаналитика будет радикально отличаться от невроза, о котором мы только что слышали от представителей патогенетической психотерапии. И в данном случае «концепты» хорошо известны (по крайней мере номинально) широким народным массам — это и «Эго», и «Супер-Эго», и «Ид», и «эдипов комплекс», и «вытеснение», и «сублимация», и «влечение к жизни» вперемешку с «влечением к смерти»[38]… Опять же — Вселенная! Перед нами, усаживайтесь поудобнее, развернется драма вытесненных эротических комплексов, детских переживаний и влечений, бурление бессознательного, оговорки и сновидения и Эдип с Электрой в их кровосмесительной связи с родителями. Концепты, концепты, концепты…