Большой справочник анализов

Исследование спинномозговой жидкости 

Под спинномозговой жидкостью (liquor cerebrospinalis ) понимают жидкую среду, циркулирующую в желудочках мозга и под его оболочками.

Различают внутреннее пространство, представленное системой желудочков мозга, и наружное – подпаутинное пространство, расположенное между мягкой и паутинной мозговыми оболочками.

Подпаутинное пространство на выпуклой поверхности полушарий большого мозга узкое, а в задней части и в основании мозга оно расширяется, образуя ряд цистерн. Наибольшее значение имеет мозжечково‑мозговая цистерна, которую пунктируют для получения спинномозговой жидкости.

Между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга расположено подпаутинное пространство, сообщающееся с одноименным пространством головного мозга и также заполненное спинномозговой жидкостью. Продукция спинномозговой жидкости обеспечивается в основном сосудистыми сплетениями желудочков мозга, а также паутинной и мягкой мозговыми оболочками, эпендимой и субэпендимальной тканью желудочков, нейроглией.

Физиологическое значение спинномозговой жидкости многогранно: она защищает мозг от механических воздействий; обеспечивает постоянство внутренней среды тканей ЦНС независимо от колебаний состава крови и представляет собой вспомогательную среду для питания мозга (основной средой питания является кровь); участвует в обмене веществ ЦНС, обеспечении поддержания гомеостаза.

При участии гематоэнцефалического барьера состав спинномозговой жидкости у здоровых людей поддерживается на относительно постоянном уровне. При многих заболеваниях ЦНС спинномозговая жидкость в большей мере, чем кровь, отражает биохимические и иммунологические изменения, происходящие в различных участках мозга, поскольку защитный и регуляторный барьер между кровью и головным мозгом выражен в большей мере, чем между мозгом и спинномозговой жидкостью. К тому же в кровь при патологических процессах поступают биохимические, иммунологические и другие многочисленные компоненты, отсутствующие в спинномозговой жидкости, не только из ЦНС, но и из других органов.

Спинномозговую жидкость получают путем поясничной, субокципитальной или желудочковой пункции. Состав спинномозговой жидкости из поясничного отдела спинного мозга (при поясничной пункции), мозжечково‑мозговой цистерны (при субокципитальной пункции) или из боковых желудочков мозга (при желудочковой пункции) неодинаков. Поэтому в анализах необходимо указывать, какая именно спинномозговая жидкость подвергалась исследованию. При подозрении на туберкулезный менингит спинномозговую жидкость необходимо доставлять в двух пробирках. Одну из них, предохраняя от встряхивания, следует вертикально поместить для наблюдения за образованием сети фибрина, которая во время свертывания захватывает микобактерии туберкулеза и клетки.

В связи с выраженным цитолитическим действием спинномозговая жидкость должна быть доставлена в лабораторию и исследована немедленно после взятия. При охлаждении спинномозговой жидкости менингококки и другие возбудители инфекционных заболеваний могут погибнуть. В лаборатории тотчас делается посев на питательные среды и проводится бактериоскопическое исследование (табл. 59).

Следующим этапом исследования является определение физических свойств спинномозговой жидкости, проведение биохимических и серологических исследований, подсчет количества клеток в 1 мкл (цитоз), изучение морфологии клеток.

В ряде случаев до проведения отдельных биохимических исследований спинномозговую жидкость можно заморозить и хранить несколько дней при температуре –10…–20 ℃.

Таблица 59. Исследование спинномозговой жидкости

Количество . У взрослого человека в среднем 140–150 мл спинномозговой жидкости, причем в подпаутинном пространстве спинного мозга находится 50–60 мл, а в подпаутинном пространстве головного мозга и желудочках мозга – 50–70 мл. В каждом боковом желудочке содержится в среднем 10–15 мл жидкости, в III и IV желудочках и водопроводе мозга вместе – 5 мл (около 33 % спинномозговой жидкости приходится на желудочки мозга, 20 % размещено в подпаутинном пространстве головного мозга и 47 % – в одноименном пространстве спинного мозга). У детей грудного возраста количество спинномозговой жидкости варьирует от 40 до 60 мл, а в возрасте 1–15 лет – от 60 до 120 мл.

Взятие у взрослого человека 10–12 мл спинномозговой жидкости не сопровождается патологической реакцией, так как объем спинномозговой жидкости быстро восстанавливается.

В норме при горизонтальном положении тела спинномозговая жидкость вытекает под давлением. При гнойном менингите, гидроцефалии, опухолях мозга с окклюзией пространств, в которых циркулирует спинномозговая жидкость, а также при нарушении ее оттока или при гиперпродукции давление спинномозговой жидкости может значительно повышаться. После черепномозговых травм с нарушениями целостности ликворных пространств и потерей спинномозговой жидкости ее давление понижается.

Относительная плотность . Спинномозговая жидкость, полученная при поясничной пункции, имеет относительную плотность 1,006–1,007; жидкость, находящаяся в желудочках, – 1,002–1,004. Уменьшение относительной плотности наблюдается при гиперпродукции спинномозговой жидкости, гидроцефалии. При воспалительных процессах в ЦНС относительная плотность спинномозговой жидкости повышается до 1,012–1,015.

Реакция жидкости слабощелочная: 7,35–7,40. Определять рН следует сразу же после взятия спинномозговой жидкости под вазелиновое масло, так как углекислый газ воздуха быстро понижает щелочность.

Цвет . В норме спинномозговая жидкость бесцветна. Для определения цвета спинномозговую жидкость сравнивают с дистиллированной водой в бесцветных пробирках одного диаметра. При патологических состояниях организма жидкость может окрашиваться.

Ксантохромия – окраска спинномозговой жидкости в желтый цвет – может быть застойной и геморрагической. Застойная ксантохромия наблюдается при замедлении тока крови в сосудах мозга и часто сопровождается увеличением содержания белка. Геморрагическая ксантохромия возникает при попадании в спинномозговую жидкость эритроцитов. Гемоглобин последних превращается в билирубин и обусловливает желтое окрашивание. Это превращение гемоглобина осуществляется при участии ферментов эндотелиальной системы оболочек мозга. Геморрагическая ксантохромия обычно выражена менее интенсивно, чем застойная. При прекращении кровотечения она постепенно уменьшается, исчезая на 10–14 день, и не сопровождается значительной протеинорахией (выделением белка со спинномозговой жидкостью).

Зеленовато‑желтый цвет спинномозговой жидкости при гнойном менингите, прорыве абсцесса в подпаутинное пространство или в желудочки мозга обусловлен наличием огромного количества лейкоцитов.

Сероватый или серовато‑розовый цвет спинномозговой жидкости может наблюдаться при наличии в ней небольшого количества эритроцитов (вследствие попадания крови во время пункции или кровоизлияния в подпаутинное пространство).

Перед исследованием спинномозговой жидкости с примесью крови ее центрифугируют. Обесцвечивание жидкости в результате центрифугирования указывает на попадание крови во время пункции или на свежее кровоизлияние в подпаутинное пространство. В первые часы после кровоизлияния ксантохромия может отсутствовать. Это наблюдается в тех случаях, когда эритроциты проходят через паутинную оболочку в подпаутинное пространство и в кровь. При опухолях мозга ксантохромия обнаруживается не всегда. Наиболее часто она отмечается при злокачественных опухолях, расположенных вблизи подпаутинного пространства, – меланоме, ангиосаркоме, мультиформной глиобластоме.

У новорожденных, чаще всего у недоношенных, встречается физиологическая ксантохромия, обусловленная повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера для билирубина. Желтая окраска спинномозговой жидкости может быть обусловлена также наличием в ней липохромов (исключительно редко) и лекарственных средств, например пенициллина. Для выяснения причины ксантохромии используются реакции на билирубин с диазореактивом Эрлиха, бензидиновая или амидопириновая пробы на скрытую кровь или определение наличия пенициллина.

Прозрачность спинномозговой жидкости определяют путем сравнения ее с дистиллированной водой. У здоровых людей жидкость прозрачна. Помутнение ее наблюдается при патологических состояниях и может быть обусловлено присутствием эритроцитов, лейкоцитов или большого количества микроорганизмов. Мутность, обусловленная наличием клеток крови, после центрифугирования исчезает, а связанная с наличием микроорганизмов – остается.

Для спинномозговой жидкости, содержащей очень большое количество грубодисперсных белков, характерна легкая опалесценция, при стоянии жидкость приобретает вид желеобразного сгустка. Свертывается в виде мешочка только ее наружный слой. Обычно в пленке и в спинномозговой жидкости, заключенной в мешочке из фибрина, находятся почти все содержащиеся в ней клетки.

Фибринозная пленка может образоваться в спинномозговой жидкости сразу при взятии или при стоянии ее на протяжении нескольких часов (до 24 ч). Появление пленки наблюдается при менингите (туберкулезном, серозном и др.). При туберкулезном менингите удается выявить в фибринозной пленке микобактерии туберкулеза.

Основные различия в составе спинномозговой жидкости и плазмы крови состоят в том, что в жидкости примерно в 300 раз меньше белка, значительно меньше холестерина, глюкозы и больше хлоридов.

Химический состав спинномозговой жидкости отражает основные изменения, происходящие в ЦНС.

Белок . В норме в жидкости из желудочков мозга содержится 0,12–0,20 г/л белка, из мозжечково‑мозговой цистерны– 0,1–0,2, из подпаутинного пространства спинного мозга – 0,22–0,33.

Уменьшение или повышение уровня белка спинномозговой жидкости указывает на патологический процесс. Нормальное содержание белка еще не дает основания отрицать наличие органического поражения ЦНС, так как возможны нарушения соотношения белковых фракций спинномозговой жидкости.

Изучение происхождения белков спинномозговой жидкости показало, что почти 10 % их не имеют иммунологического сходства с белками сыворотки крови и относятся к категории специфических белков ЦНС.

Увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости происходит вследствие нарушения гемодинамики мозга и застоя крови в сосудах ЦНС.

Преальбуминовая фракция в жидкости из желудочков мозга составляет 13–20 %, из мозжечково‑мозговой цистерны – 7–13, в жидкости, полученной при поясничной пункции, – 4–7 % общего количества белка. Эта фракция белка отсутствует при блокаде ликворных пространств, она может маскироваться альбуминами и не всегда выделяется при высоком уровне белков в спинномозговой жидкости. При опухолях мозга и воспалительных заболеваниях ЦНС в спинномозговой жидкости уменьшается содержание мелкодисперсных фракций (альбумина, α1– и α2‑глобулинов) и увеличивается содержание грубодисперсных (β– и у‑глобулинов).