Большой справочник анализов

При механическом и химическом раздражении серозных оболочек (оперативное вмешательство, попадание в серозную полость контрастной массы и т. п.) увеличивается общее количество мезотелиоцитов, выявляется полиморфизм их ядер.

При доброкачественных опухолях матки и яичников в серозной жидкости из маточно‑прямокишечного пространства мезотелиоциты располагаются в виде обширных скоплений.

При опухолевом поражении серозных оболочек в мезотелиоцитах обычно выражены дистрофические изменения; признаки пролиферации характерны для выраженного спаечного процесса, сопутствующего опухоли.

Изменения в мезотелиоцитах регенеративного и дегенеративного характера создают диагностические трудности и нередко приводят к ошибочным заключениям, особенно при диагностике злокачественных новообразований.

Цитологическая диагностика злокачественных новообразований серозных оболочек. Опухоли серозных оболочек могут быть первичными злокачественными (мезотелиома) и вторичными, то есть метастатическими. В большинстве случаев при опухолях серозных оболочек появляется экссудат, в котором обнаруживаются опухолевые клетки.

Мезотелиома  – это первичная опухоль, исходящая из мезотелия. Встречается редко. Растет с образованием одиночного узла или большого количества мелких узелков, при этом значительная поверхность серозной оболочки может быть бугристой.

При мезотелиоме выпот, как правило, геморрагический, иногда серозный, вязкой или тягучей консистенции.

Цитологический диагноз мезотелиомы можно поставить лишь при одновременном выявлении эпителиальных и соединительнотканных клеток.

При лимфосаркоме серозных оболочек экссудат серозный, в осадке можно выявить только лимфоциты, как при туберкулезе. Поэтому дифференциальная диагностика мелкоклеточного (высокодифференцированного) варианта опухоли чрезвычайно трудна, а без клинических данных просто невозможна. В отличие от серозного туберкулезного плеврита, для лимфосаркомы характерно обилие клеток, структура которых отличается от лимфоцитарной. При лимфосаркоме средостения большое значение имеет изучение плеврального экссудата. При отсутствии прорастания опухоли в серозную полость клетки лимфосаркомы в выпоте не выявляются.

При миеломной болезни в пунктате из серозных полостей преобладают незрелые плазматические клетки с выраженной атипией клеток и ядер, часто встречаются многоядерные клетки. Характерен высокий митотический индекс. Миеломную болезнь необходимо дифференцировать с реактивной пролиферацией плазматических клеток, при которой преобладают зрелые плазмоциты.

Саркома Юинга может метастазировать в серозные полости.

Лимфогранулематоз  – при исследовании пунктата серозной полости выявляются гигантские клетки Березовского – Штернберга. Однако даже при наличии на серозной оболочке специфических гранулем эти клетки редко обнаруживаются в пунктате из серозной полости.

Лейкоз, осложненный плевритом или асцитом, характеризуется наличием в выпоте тех же клеток, что и в крови больного. Так, при хроническом миелозе в экссудате можно выявить множество незрелых гранулоцитов, при хроническом лимфолейкозе обнаруживаются лимфоциты различной степени зрелости и т. д.

При псевдомиксоме брюшины в полости брюшины накапливается слизь, попадающая в нее при разрыве кисты яичника, дивертикула кишки. Вместе со слизью в полость брюшины попадают эпителиальные клетки, которые, имплантируясь на брюшине, продолжают секретировать слизь. При микроскопическом исследовании экссудата выявляют слизь, мезотелиоциты, гистиоциты, лимфоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, плазматические клетки. Значительно выражены признаки пролиферации и дистрофии мезотелия. При прорыве озлокачествленной кисты яичника в экссудате выявляются клетки рака.

Метастазы рака в полость брюшины чаще всего наблюдаются при опухолях желудка, кишок и яичников, а в плевральную полость – при раке легкого и молочной железы. Опухоли другой локализации метастазируют в серозные оболочки значительно реже.

При метастазах рака в серозные оболочки в экссудате обнаруживается большое количество опухолевых клеток. В серозные оболочки может метастазировать и саркома.

В жидкости из серозных полостей можно выявить элементы, позволяющие легко определить первичную локализацию рака. Например, выявление в злокачественных клетках пигмента меланина свидетельствует о метастазировании в серозную полость меланобластомы.

Виды экссудата. Серозный экссудат может наблюдаться при стрептококковой, стафилококковой инфекциях, туберкулезе, сифилисе и ревматизме. Серозный экссудат светло‑желтого цвета, прозрачный, содержит около 3 % белка. Серозно‑фибринозный экссудат отличается от серозного присутствием свертков фибрина.

Для серозного экссудата стрептококкового и стафилококкового происхождения характерно наличие нейтрофильных гранулоцитов при полном отсутствии или наличии единичных лимфоцитов и мезотелиоцитов. При серозном туберкулезном плеврите микобактерии туберкулеза в плевральную полость не проникают, туберкулемы на плевре отсутствуют. При этом экссудат содержит различное количество лимфоцитов, мезотелиоцитов, фибрина; микобактерии туберкулеза не выявляются. При туберкулезном плеврите с туберкулемами на плевре в экссудате выявляются их элементы (эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова – Лангханса на фоне лимфоидных элементов) или элементы творожистого распада, нейтрофильные гранулоциты и микобактерии туберкулеза.

При туберкулезном или сифилитическом экссудативном плеврите лимфоциты преобладают в экссудате не во все периоды заболевания. Так, при туберкулезном плеврите в первые 10 дней болезни в экссудате содержится до 50–60 % нейтрофильных гранулоцитов, 10–20 % лимфоцитов и много мезотелиоцитов. По мере прогрессирования заболевания количество лимфоцитов нарастает, а нейтрофильных гранулоцитов и мезотелиоцитов – уменьшается. Длительное преобладание нейтрофильных гранулоцитов является плохим прогностическим признаком, оно может свидетельствовать о переходе серозного туберкулезного плеврита в туберкулезную эмпиему. При туберкулезном плеврите нейтрофильные гранулоциты экссудата не фагоцитируют микобактерии туберкулеза, тогда как при плеврите, вызванном гноеродной флорой, фагоцитоз нейтрофильных гранулоцитов наблюдается часто.

Кроме того, в экссудате туберкулезного характера всегда содержатся эритроциты, иногда их бывает так много, что экссудат носит геморрагический характер.

При затяжной форме туберкулезного плеврита в экссудате обнаруживаются плазмоциты. Разнообразный клеточный состав серозной жидкости при туберкулезе может наблюдаться только в начале заболевания, а в период разгара болезни, как правило, преобладают лимфоциты.

Эозинофильный экссудат  – при экссудативном плеврите количество эозинофильных гранулоцитов в серозной жидкости иногда достигает 97 % клеточного состава. Эозинофильный экссудат может наблюдаться при туберкулезе и других инфекциях, абсцессе, травмах, множественных метастазах рака в легкие, миграции личинок аскарид в легкие и др.

Гнойный экссудат по происхождению и клиническим проявлениям бывает различным. Чаще всего гнойный экссудат развивается вторично (первично поражаются легкие или другие органы), но может быть и первичным при воспалительных процессах в серозных полостях, вызванных различными гноеродными микроорганизмами.

Экссудат может быть переходным от серозного к гнойному. При повторных пункциях можно наблюдать этапы развития процесса: сначала экссудат становится серозно‑фибринозным или серозно‑гнойным, а затем гнойным. При этом он мутнеет, густеет, приобретает зеленовато‑желтый, иногда буроватый или шоколадный цвет (от примеси крови). Посветление экссудата при повторных пункциях и уменьшение в нем числа клеток свидетельствует о благоприятном течении. Если же экссудат из серозного прозрачного становится гнойным, мутным, а число нейтрофильных гранулоцитов в нем увеличивается, это указывает на прогрессирование процесса.

Гнилостный экссудат бурого или зеленоватого цвета, с резким гнилостным запахом. При микроскопическом исследовании выявляют детрит в результате распада лейкоцитов, иглы жирных кислот, иногда кристаллы гематоидина и холестерина. В экссудате много микроорганизмов, в частности анаэробов, образующих газы.

Геморрагический экссудат появляется при мезотелиоме, метастазах рака, геморрагическом диатезе с присоединившейся инфекцией, ранениях грудной клетки. Излившаяся кровь разбавляется серозным экссудатом и остается жидкой. Для стерильного гемоторакса (излитие крови в плевральную полость) характерно наличие прозрачного красноватого выпота. Белковая часть плазмы свертывается, и фибрин откладывается на плевре. В дальнейшем организация фибрина ведет к образованию спаек. При отсутствии осложнений обратное развитие плеврита происходит быстро.

При слабовирулентной инфекции плевральная жидкость из геморрагической может перейти в серозно‑геморрагическую или серозную. При осложнении гноеродной инфекцией серозно‑геморрагический экссудат переходит в гнойно‑геморрагический.

При микроскопическом исследовании экссудата обращают внимание на эритроциты. Если кровотечение прекратилось, в нем можно выявить лишь старые формы эритроцитов с различными признаками их гибели (микроформы, «тутовые ягоды», тени эритроцитов, пойкилоциты, шизоциты, вакуолизированные и пр.). Появление свежих, неизмененных эритроцитов на фоне старых форм свидетельствует о повторном кровотечении. При длительном кровотечении в плевральную полость в экссудате наблюдаются измененные и неизмененные эритроциты. Таким образом, эритроцитограмма позволяет определить характер кровотечения (свежее или старое, повторное или продолжающееся).

При неинфекционном гемотораксе в экссудате можно выявить неизмененные сегментоядерные нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты.

При присоединении гноеродной инфекции цитограмма экссудата характеризуется увеличением количества нейтрофильных гранулоцитов с нарастанием в них признаков дегенерации и распада.

Холестериновый экссудат представляет собой длительно существующий (иногда несколько лет) осумковавшийся выпот в серозную полость. Холестериновый экссудат – густая жидкость желтоватого или буроватого цвета с перламутровым оттенком. Примесь распавшихся эритроцитов может придавать выпоту шоколадный оттенок. При определенных условиях (обратном всасывании из серозной полости воды и некоторых минеральных компонентов экссудата, а также при отсутствии притока жидкости в замкнутую полость) экссудат любой этиологии может приобрести характер холестеринового. В таком экссудате ферменты, разрушающие холестерин, отсутствуют или содержатся в небольшом количестве. Кроме кристаллов холестерина в холестериновом экссудате выявляют жирно‑перерожденные клетки, продукты клеточного распада и капли жира.