Большой справочник анализов

С помощью КИ можно определить характер менструального цикла, установить наличие овуляции, выявить чрезмерную пролиферацию. Высокие показатели КИ в детском возрасте и в менопаузе позволяют сделать заключение о патологической пролиферации, не свойственной данному возрасту.

Эозинофильный индекс (ЭИ)  – это процентное содержание зрелых отделившихся поверхностных клеток с эозинофильной цитоплазмой по отношению к общему числу клеток в мазке.

Появление эозинофилии цитоплазмы поверхностных клеток эпителия влагалища в детском возрасте или при глубокой менопаузе свидетельствует о наличии патологических источников эстрогенной стимуляции.

Содержание гликогена в эпителии влагалища отражается и на степени кислотности содержимого влагалища, а следовательно, и на состоянии его микрофлоры. Основными условиями для существования палочковой флоры во влагалище здоровой женщины являются определенная степень кислотности (рН 3,9–4,7), высокое содержание глюкозы и гликогена. Кокковая флора появляется при низком содержании гликогена, глюкозы и пониженной кислотности содержимого влагалища.

Индекс складчатости определяют путем подсчета числа всех складчатых зрелых поверхностных клеток по отношению к общему числу клеток в мазке. Выражен при прогестероновой стимуляции.

Индекс скученности, или группировки, клеток характеризует наличие групп клеток поверхностного эпителия (4 и более) среди таких же, но расположенных раздельно. Также отражает прогестероновую стимуляцию эпителия влагалища, в результате которой происходит слущивание клеток, их отторжение и расположение в виде групп и пластов. Этот индекс оценивают в плюсах по трехбалльной системе: выраженная скученность (+ + +), умеренная (+ +), слабая (+).

Каждый из перечисленных индексов отражает определенное гормональное влияние, например ЭИ и КИ – степень эстрогенной насыщенности, а индексы складчатости и скученности – влияние прогестерона и андрогенов. С помощью индекса складчатости можно только установить наличие выраженной атрофии или выраженной пролиферации. Поэтому для определения степени гормональных отклонений при лечении гормональными препаратами необходимо определять все индексы.

В первые дни постнатального периода у девочек наблюдается некоторое повышение выделения эстрогенов – результат гормонального баланса, полученного плодом от матери. В течение нескольких дней гормоны матери выводятся из организма ребенка, и в дальнейшем, до периода полового созревания, экскреция эстрогенов остается низкой. Таким образом, половые железы девочек до периода полового созревания находятся в состоянии относительного покоя.

Цитологические мазки содержимого влагалища новорожденных напоминают мазки женщин в лютеиновой фазе нормального менструального цикла. В первые дни после рождения преобладают поверхностные клетки, иногда с пикнотическими ядрами. Постепенно поверхностные клетки исчезают, и спустя 1–3 недели после рождения во влагалищных мазках новорожденных появляются и начинают преобладать промежуточные и парабазальные клетки. Такой состав мазка можно наблюдать до периода полового созревания.

В репродуктивном периоде в яичниках происходят циклические изменения, характеризующиеся периодическим появлением маточных кровотечений (менструальный цикл). В нем различают три фазы: менструации; постменструальную, или пролиферативную; предменструальную, или секреторную. Так как в пролиферативной фазе происходит созревание первичных фолликулов яичников, ее называют также фолликулиновой, а предменструальную – лютеиновой (именно в этой фазе в яичниках развивается желтое тело и вырабатывается прогестерон).

На основании подсчета в мазке клеток эпителия и неэпителиальных элементов можно дать точную характеристику всех фаз менструального цикла (табл. 60, 61).

Во время менструации наблюдается значительное отторжение клеток слизистой оболочки влагалища, в связи с чем в мазках встречаются почти все виды эпителиоцитов влагалища, значительное количество эритроцитов и лейкоцитов, а также большое количество слизи.

Фолликулиновые фазы . Ранняя фолликулиновая фаза (4–7‑й дни цикла) характеризуется преобладанием в мазках промежуточных клеток. Могут встречаться единичные парабазальные клетки. Показатели ЭИ и КИ невысокие (ЭИ – от 1 до 20 %; КИ – от 1 до 30 %). Клетки располагаются группами, фон мазка полупрозрачный из‑за наличия мутной слизи, количество лейкоцитов умеренное, могут встречаться гистиоциты и эритроциты; иногда отмечается небольшое количество палочек Дедерлейна.

Таблица 60. Средние показатели клеточного состава влагалищных мазков в течение нормального менструального цикла

Таблица 61. Индексы созревания, кариопикноза и эозинофилии при нормальном менструальном цикле

Средняя фолликулиновая фаза (8–11‑й дни цикла) характеризуется уменьшением числа промежуточных и нарастанием количества поверхностных клеток. Увеличивается число эозинофильных гранулоцитов и кариопикнотических поверхностных клеток (ЭИ – от 20 до 50 %; КИ – от 30 до 50 %). Клетки располагаются раздельно, фон мазка значительно просветлен. Увеличивается количество палочек Дедерлейна, почти исчезают лейкоциты.

Поздняя фолликулиновая фаза (12–15‑й дни цикла) характеризуется увеличением числа зрелых поверхностных клеток. Отмечается светлый прозрачный фон мазка при отсутствии лейкоцитов и наличии палочек Дедерлейна. ЭИ и КИ к концу этой фазы, которую называют также преовуляторной, достигают максимума (ЭИ – от 50 до 70 %; КИ – от 50 до 80 %). Снижение пролиферации после 14–15‑го дня цикла является показателем происшедшей накануне овуляции.

Лютеиновые фазы . В ранней лютеиновой фазе (16–18‑й дни цикла) появляются признаки прогестеронового влияния. Постепенно число поверхностных клеток начинает уменьшаться, а промежуточных – увеличиваться. ЭИ и КИ понижаются до 60–50 %. Из‑за изменения характера слизи и появления лейкоцитов мазок становится мутным, темноватым.

Средняя лютеиновая фаза (19–23‑й дни цикла) характеризуется увеличением количества промежуточных клеток и уменьшением числа поверхностных. Клетки преимущественно базофильные (в связи с чем ЭИ и КИ на 23‑й день цикла значительно понижаются), образуют группы или скопления.

Поздняя лютеиновая фаза (24–28‑й дни цикла) характеризуется массивной десквамацией (отслаиванием) клеток эпителия, вызванной прогестероновым влиянием. Преобладают промежуточные клетки, располагающиеся группами и пластами. К 27–28‑му дням цикла в мазках обнаруживается сплошной пласт промежуточных клеток без четких контуров на темном, грязном фоне, обусловленном детритом и лейкоцитами. На 26‑й день цикла отмечается небольшое повышение ЭИ и КИ (второй пик), после чего перед началом менструации величины этих показателей резко уменьшаются.

Таким образом, нарастающая эстрогенная стимуляция в фолликулиновой фазе цикла вызывает интенсивную пролиферацию эпителия влагалища, а сменяющееся прогестероновое воздействие – усиленную десквамацию эпителия и характерные клеточные преобразования. Изучение этих изменений дает некоторое представление о деятельности яичников как в норме, так и при патологических состояниях.

Цитологические изменения во влагалище можно использовать для определения даты овуляции. Для этого необходимо проводить цитологическое исследование в динамике, начиная его за несколько дней до предполагаемой даты овуляции и заканчивая спустя несколько дней после нее. К моменту овуляции в мазке преобладают зрелые клетки поверхностного слоя. Расположение клеток раздельное, фон мазка светлый, ясный. К моменту овуляции ЭИ и КИ достигают наибольшей величины. Кроме того, для преовулярного мазка характерно наличие палочек Дедерлейна и отсутствие лейкоцитов. При исследовании мазка спустя 4–5 дней после овуляции наблюдается уменьшение КИ и ЭИ.

Подобная закономерность изменений цитологической картины влагалищных мазков отмечается лишь при влиянии половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), вырабатываемых созревающим фолликулом, а затем желтым телом яичников. Поэтому изменения слизистой оболочки влагалища можно использовать в качестве одного из диагностических тестов для оценки функции яичников.

Климактерический период характеризуется сложной перестройкой функций эндокринных желез, в частности яичников. Изменения, происходящие в яичниках, обусловливают нерегулярный характер менструации (метроррагия). Менопауза обычно устанавливается после нескольких лет нарушения менструального цикла, реже – сразу после регулярных менструальных циклов.

Прекращение циклической деятельности яичников приводит к прекращению циклических изменений слизистой оболочки влагалища.

Тип мазков, свойственный климактерическому периоду, выделить нельзя. К патологическим проявлениям климакса следует отнести как стойкую высокую степень пролиферации, так и выраженные атрофические изменения.

Появление спустя 5 лет и более от начала менопаузы мазков пролиферативного типа, в которых количество поверхностных клеток превосходит физиологическую норму, может быть связано с патологическим процессом в яичниках и молочных железах.

Цитологическая характеристика влагалищных мазков при ановуляторном (однофазном) менструальном цикле.

Ановуляторный, или алютеальный, менструальный цикл (без овуляции и образования желтого тела) клинически может не отличаться от нормального, за исключением случаев, протекающих с укорочением или удлинением цикла, а также уменьшением или увеличением кровопотери. Чаще всего ановуляторные циклы наблюдаются в период становления менструаций, во время климакса и в период вскармливания ребенка грудью (у 50 % кормящих матерей). Иногда ановуляторные циклы чередуются с овуляторными.

Ановуляторные циклы могут быть обусловлены нарушением гипоталамо‑гипофизарной регуляции или недостаточностью функции яичников. В случаях центрального генеза ановуляторных циклов отмечается недостаточное поступление в кровь лютропина (лютеинизирующего гормона аденогипофиза), при недостаточности функции яичников (гранулезные клетки не способны реагировать на стимуляцию лютропином) уровень лютропина в крови высокий. Продукция эстрогенов при ановуляторных циклах может быть как низкой, так и высокой, но в обоих случаях она имеет монотонный характер, без пиков, характерных для нормальных менструальных циклов.

Гиперэстрогенный тип характеризуется высокой степенью пролиферации эпителия влагалища во второй половине менструального цикла. В связи с отсутствием лютеиновой (прогестероновой) стимуляции (так как желтое тело не функционирует) фон мазка светлый, прозрачный, расположение клеток раздельное. Наблюдаются ановуляторные циклы гиперэстрогенного типа при бесплодии, гормонопродуцирующих опухолях яичников, дисфункциональных маточных кровотечениях.